ࡱ> q`8|bjbjqPqP::e24h4|+  !!!3*5*5*5*5*5*5*$+h\.~Y*i3"!!3"3"Y* *$$$3"j  3*$3"3*$$$ @V"j$%$*0+$.#B.$.$h!!$! !t!!!Y*Y*I$^!!!+3"3"3"3"d & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (dane organu, do ktrego kierowany jest wniosek ioznaczenie zbioru, z ktrego maj by udostpnione dane)WNIOSEK O UDOSTPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOZCI, ZBIORU PESEL ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWA{NIONYCH DOWODW OSOBISTYCH 1. DANE WNIOSKODAWCY1.1. Nazwisko1.2. Imi (imiona)1.3. PaDstwo1.4. Nazwa / adres firmy / telefon / faks / e-mail1.5. Miejscowo[ / kod pocztowy1.7. Ulica1.6. Gmina1.8. Numer domu1.9. Numer lokalu2. {DANE DANE2A. Dane podstawowe% 2.1. Imi (imiona) % 2.2. Nazwisko% 2.3. Nazwisko rodowe% 2.4. Imi (imiona) ojca % 2.5. Nazwisko ojca% 2.6. Imi (imiona) matki% 2.7. Nazwisko matki% 2.8. Adres zameldowania na pobyt staBy% 2.9. Adres zameldowania na pobyt czasowy trwajcy ponad 3 miesice% 2.10. Numer PESEL% 2.11. Seria i numer aktualnego dowodu osobistego% 2.12. Data wa|no[ci aktualnego dowodu osobistego% 2.13. Data urodzenia % 2.14. Miejsce urodzenia% 2.15. Stan cywilny% 2.16. Data zawarcia zwizku maB|eDskiego% 2.17. Numer aktu maB|eDstwa% 2.18. Oznaczenia urzdu stanu cywilnego, ktry sporzdziB akt maB|eDstwa% 2.19. Imi (imiona) maB|onka% 2.20. Nazwisko maB|onka% 2.21. Nazwisko rodowe maB|onka% 2.22. Data zgonu% 2.23. Numer aktu zgonu% 2.24. Oznaczenie urzdu stanu cywilnego, ktry sporzdziB akt zgonu2B. Dane dodatkowe% 2.25. Nazwiska poprzednie % 2.26. Imi (imiona) poprzednie % 2.27. Nazwisko rodowe ojca% 2.28. Nazwisko rodowe matki% 2.29. Numer aktu urodzenia% 2.30. Oznaczenie urzdu stanu cywilnego, ktry sporzdziB akt urodzenia% 2.31. PBe% 2.32. Obywatelstwo% 2.33. Data nabycia obywatelstwa polskiego% 2.34. Data utraty obywatelstwa polskiego% 2.35. Numer PESEL maB|onka% 2.36. Data rozwizania maB|eDstwa% 2.37. Sygnatura akt i oznaczenie sdu orzekajcego w sprawie rozwizania maB|eDstwa% 2.38. Data zgonu maB|onka% 2.39. Numer aktu zgonu maB|onka% 2.40. Oznaczenie urzdu stanu cywilnego, ktry sporzdziB akt zgonu maB|onka% 2.41. Data zameldowania na pobyt staBy% 2.42. Data wymeldowania% 2.43. Poprzednie adresy zameldowania na pobyt staBy% 2.44. Okresy poprzednich zameldowaD na pobyt staBy% 2.45. Okres zameldowania na pobyt czasowy trwajcy ponad 3 miesice% 2.46. Tryb wymeldowania% 2.47. Data wydania dowodu osobistego% 2.48. Oznaczenie organu, ktry wydaB dowd osobisty% 2.49. Data odbioru przez posiadacza aktualnego dowodu osobistego % 2.50. Serie i numery poprzednich dowodw osobistych % 2.51. Daty wydania poprzednich dowodw osobistych oraz daty wa|no[ci % 2.52. Data odbioru przez posiadacza poprzednich dowodw osobistych% 2.53. Data i przyczyna uniewa|nienia poprzednich dowodw osobistych % 2.54. Oznaczenia organw, ktre wydaBy poprzednie dowody osobiste % 2.55. Seria i numer karty pobytu wydanej w zwizku z udzieleniem zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Wsplnot Europejskich, zgody na pobyt tolerowany, nadaniem statusu uchodzcy lub udzieleniem ochrony uzupeBniajcej w Rzeczpospolitej Polskiej% 2.56. Data wydania oraz data wa|no[ci karty pobytu wydanej w zwizku z udzieleniem zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Wsplnot Europejskich, nadaniem statusu uchodzcy lub udzieleniem ochrony uzupeBniajcej w Rzeczpospolitej Polskiej % 2.67. Oznaczenie organu, ktry wydaB kart pobytu wydan zwizku z udzieleniem zezwolenia na osiedlenie si, zet2 4 J L $ & H J L v x B T V ^`FHTV,.fh···¯ˋˋˋ~ˋˋ~~ˋˋ~˞h A{ho9CJNHaJh A{ho9CJaJho9CJaJho95CJaJho9CJ aJ ho9CJaJho95CJNHaJho95CJaJho9CJaJhueho9CJNHaJhueCJaJhueho9CJaJhueho95CJaJ1&LtL H J L OKxkd$$IfF00'd  t0)644 lap$x$Ifa$gdue $x$Ifa$ww6|L v x uuu $x$Ifa$wkd$$IfF0(*  t 0*644 lap x$If < | oddd $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la laaa $x$Ifa$kd5$$IfF4F0 (` x t0*6    44 laf4 laaa $x$Ifa$kd$$IfF4F0 ( ` x t0*6    44 laf4  la x$Ifgduekd$$IfF4F0 (   x t0*6    44 laf4  @ wx$If`gdueykd$$IfFR0(*  t 0*644 lap @ B n {{{ $x$Ifa$ykd9$$IfF0(*  t 0*644 lap   T qfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 laT V ^qfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la^`Tqfff $x$Ifa$kd=$$IfFF0 ( x t0*6    44 laTVqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la<xqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 laNqfff $x$Ifa$kdD $$IfFF0 ( x t0*6    44 laqfff $x$Ifa$kd $$IfFF0 ( x t0*6    44 laqb$x$If`a$kd $$IfFF0 ( x t0*6    44 laR}}} $x$Ifa$wkdg $$IfF0(*  t 0*644 lap <>FH&(68~ln,.:<`b 6802<>FHͽh7CJaJh A{CJaJh A{h A{CJaJho9CJaJho9CJaJh A{ho9CJNHaJh A{ho9CJaJJqfff $x$Ifa$kd $$IfFF0 ( x t0*6    44 la6qfff $x$Ifa$kd $$IfFF0 ( x t0*6    44 la68qfff $x$Ifa$kda $$IfFF0 ( x t0*6    44 la:qfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la:<,`qfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la`b8qfff $x$Ifa$kdh$$IfFF0 ( x t0*6    44 laHqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la><qfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la<>Vqfff $x$Ifa$kdo$$IfFF0 ( x t0*6    44 la J"vcqccU$x$Ifa$gd A{$x$Ifa$gd;kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la * ` b n N!P!!!,"."H"L"V"",#bLcNctcxcccFdHdddee\e^ebeffRfTfffffggggggbhdhhh~iixjzjjj㷪h7ho9CJaJh A{ho9CJNHaJh A{ho9CJaJh A{CJNHaJUh A{h A{CJNHaJh A{CJaJh A{h A{CJaJh7CJaJh7CJNHaJ>zwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Wsplnot Europejskich, zgody na pobyt tolerowany, nadaniem statusu uchodzcy lub udzieleniem ochrony uzupeBniajcej w Rzeczpospolitej Polskiej% 2.58. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego prawo staBego pobytu% 2.59. Data wydania oraz data wa|no[ci dokumentu potwierdzajcego prawo staBego pobytu% 2.60. Oznaczenie organu, ktry wydaB dokument potwierdzajcy prawo staBego pobytu % 2.61. Seria i numer karty staBego pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.62. Data wydania oraz data wa|no[ci karty staBego pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.63. Oznaczenie organu, ktry wydaB kart staBego pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.64. Seria i numer karty pobytu wydanej w zwizku z udzieleniem zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony % 2.65. Data wydania oraz data wa|no[ci karty wydanej w zwizku z udzieleniem zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony % 2.66. Oznaczenie organu, ktry wydaB kart pobytu w zwizku z udzieleniem zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony % 2.67. Seria i numer za[wiadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej% 2.68. Data wydania za[wiadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej% 2.69. Oznaczenie organu, ktry wydaB za[wiadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej% 2.70. Seria i numer karty pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.71. Data wydania oraz data wa|no[ci karty pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.72. Oznaczenie organu, ktry wydaB kart pobytu czBonka rodziny obywatela Unii Europejskiej% 2.73. Seria i numer tymczasowego za[wiadczenia to|samo[ci cudzoziemca% 2.74. Data wydania oraz data wa|no[ci tymczasowego za[wiadczenia to|samo[ci cudzoziemca% 2.75. Oznaczenie organu, ktry wydaB tymczasowe za[wiadczenie to|samo[ci cudzoziemca% 2.76. Adres pobytu czasowego% 2.77. Zamierzony czas trwania pobytu czasowego% 2.78. Wzrost% 2.79. Kolor oczu% 2.80. Wizerunek twarzy% 2.81. Podpis posiadacza dowodu osobistego lub informacja o braku mo|liwo[ci zBo|enia podpisu2C. Inne dane & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  3. PODSTAWA PRAWNA UPOWA{NIAJCA DO OTRZYMANIA DANYCH1)4. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH2)5. INFORMACJE UMO{LIWIAJCE WYSZUKANIE {DANYCH DANYCH3) Zobowizuj si do wykorzystania uzyskanych danych wyBcznie do realizacji celu wykazanego w pkt 4 wniosku. Do wniosku zaBczam dokumenty potwierdzajce interes w pozyskaniu danych w ilo[ci & & & & . zaBcznikw. & & & & & & & & & & & & & & & & Data wypeBnienia wniosku (dd/mm/rrrr) & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis/piecz wnioskodawcy     PAGE  1) Wnioskodawca zobowizany jest do wskazania przepisu prawa materialnego, z ktrego wynika uprawnienie do pozyskania |danych danych 2) W punkcie 4 nale|y wskaza cel pozyskania danych lub wskaza wiarygodn potrzeb posiadania danych lub zaBczy dokument, z ktrego wynika obowizek wskazania danych osobowych (np. wezwanie sdowe, postanowienia, decyzje innych organw) 3) W punkcie 5 wniosku nale|y wskaza, znane wnioskodawcy, dane osoby np. nazwisko i imi, miejsce urodzenia, wiek lub inne informacje umo|liwiajce wyodrbnienie danych osoby ze zbioru. vcxcdd\eqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 la\e^ebeffgqoddd $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 lagghijqfff $x$Ifa$kd1$$IfFF0 ( x t0*6    44 lajj6kklqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 lajjj"k$kbkdkkk@lBlllllmmLmNmmmmmnnnnnn0o2oooooppzp|pppppVqXqqq0r2r|r~rrrrrrsss4t8t:tt@tBtDt׸௧h"CJaJh"5CJaJho90J5CJaJho9CJaJho9ho9CJaJho95CJaJho9CJaJh A{ho9CJNHaJh A{ho9CJaJBllZmnnqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 lannno"ppqhhh $$Ifa$kd8$$IfFF0 ( x t0*6    44 lappqrqqqhhh $$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 laqqqqrqfff $x$Ifa$kd$$IfFF0 ( x t0*6    44 larrrqe x$If`kd?$$IfFF0 ( x t0*6    44 larrrsrss|mmmx$If`gd A{ x$If`wkd$$IfF0(*  t 0*644 lap sss:t~x$Ifwkd$$IfF0(*  t 0*644 lap :tt{ x$Ifgd A{ykdH$$IfFp0((*  t 0+644 lap >t@tBtDt ikd$$IfFp0((* t0+644 la x$Ifgd A{ikd$$IfFp0((* t0+644 laDtFtHttx$Ifikd$$IfFp0((* t0+644 la x$Ifgd A{DtFtHttttttuuuu"u&u(uuvvvvvvvv@wdwwwwwwwwwwwwwwǻǭǤ~vrvrvrvrhjhXE0JUh4rjh4rUho9hJ[CJaJh A{CJaJh5CJaJh A{5CJaJhw5CJaJh=Gho95CJNHaJh=Gh A{5CJaJh=Gho95CJaJh=GCJaJh"CJaJho90J5CJaJho9CJaJho95CJaJ&ttt~x$Ifykd$$IfFp0((*  t 0+644 lap tttt#ikd$$IfF0((* t0+644 lax$Ifikd?$$IfF0((* t0+644 latuu u~ykdI$$IfFe00(+  t 0+644 lap x$If u"u$u&u#ikdr$$IfF00(+ t0+644 lax$Ifikd$$IfF00(+ t0+644 la&u(uvvvvv>w@wdwwwwwwwwwwwwww&`#$xgdJ[$xa$xgd=G $xa$gd A{xwwwwwwwxxyyrztzzz{{2|4|6|8|ho9h A{hXECJNHaJh A{hXECJaJh A{hXE0JCJaJh4rhXEjhXE0JU hXE0Jwwwwxz4|6|8|xgdJ[ L^`L &`#$gdRW21h:p". A!"#$% 3 01h. A!"#$% P 5 01h:pJ[. A!"#$% $$Ifv!vh5d5#vd#v:V F  t0)6,5d5/ ap$$Ifv!vh5*#v*:V F  t 0*65*ap $$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F4 t0*6+55 5xaf4$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F4 t0*6++55 5xaf4$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F4 t0*6++55 5x/ af4$$Ifv!vh5*#v*:V FR  t 0*6,5*/ ap $$Ifv!vh5*#v*:V F  t 0*6,5*ap $$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5x/ a$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5x/ a$$Ifv!vh5*#v*:V F  t 0*65*ap $$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5x/ a$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5xa$$Ifv!vh55 5x#v#v #vx:V F t0*655 5x/ a$$Ifv!vh5*#v*:V F  t 0*65*/ ap $$Ifv!vh5*#v*:V F  t 0*65*ap $$Ifv!vh5*#v*:V Fp  t 0+65*/ ap $$Ifv!vh5*#v*:V Fp t0+6,5*a$$Ifv!vh5*#v*:V Fp t0+6,5*a$$Ifv!vh5*#v*:V Fp t0+6,5*a$$Ifv!vh5*#v*:V Fp  t 0+65*ap $$Ifv!vh5*#v*:V F t0+65*a$$Ifv!vh5*#v*:V F t0+65*a$$Ifv!vh5+#v+:V Fe  t 0+65+ap $$Ifv!vh5+#v+:V F t0+65+a$$Ifv!vh5+#v+:V F t0+65+aD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy FF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT+@T Tekst przypisu koDcowegoCJaJT*@T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*4 @"4 Stopka  p#0)@10 Numer strony8@B8 RWNagBwek  p#tSt =GTabela - Siatka7:V0!v14d4i&:$%&;<J]jk   !7G^_z/0Dw<UVijLMZo _{01g$ Z [   d  % QRDEGop]1CMO^_r%Oyz{$%&'()*56Hdeghjkmnpq|}~0000 0 0 00 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 00 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000I00000000@0I00@0I00@0I00@0I00I00dؼ@0I00I00@0@0@0001 jDtw8|%0CNTL  @ T ^T6:`<vc\egjlnpqrrs:t>tDtttt u&uw8| !"#$&'()*+,-./?@ABDEFGHIJKLMOPQRSU6| !8@0(  B S  ?\$>C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter pE2C ProductIDeegghhjkmnpq~eegghhjkmnpq~;;  7 $ RREG%'))``bcdeegghhjkmnpq||~eegghhjkmnpq~m7XEF=GJ[Lcue4r'w A{o9;RWrBw7"$%&;<J]jk   !7G^_z/0Dw<UVijLMZo _{01g$ Z [   d  % QRDEGop]1CMO^_ryz{$%&'()H@ IS@{d PPPPPPP PbUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"1c֦c֦zc֦ | ,| ,!4dYY2QHP?2ZAACZNIK NR 1karolina staros Sarbak DamianOh+'0 ( H T ` lxZACZNIK NR 1karolina starosNormalSarbak Damian2Microsoft Office Word@vA@AU@V@V|՜.+,0 hp  MSWiA, Y ZACZNIK NR 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^_`abcdefhijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0FVData W1Tableg.WordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q