ࡱ> X[Wev8bjbj{{4Dn\n\VB#B#B#B#B#V#V#V#8#4#V#v0N$N$d$d$d$%%%///////$$35T/9B#%%%%%/B#B#d$d$(00(((%jB#d$B#d$/(%/((-.d$R|%A./F00v0S.6.6%.6$...6B#. (%%%//'%%%v0%%%%.6%%%%%%%%%R ": WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje urzdnik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) Numer PESEL piecz wpBywu DRUK WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCW DO PROCEDURYso.27.1.03SO.XXVII.04Wolsztyn,& & & & & & & & & & . WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCW W CZZCI A/B* W zwizku z art. 18 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  Kodeks wyborczy (tj. z 2018 r. Dz. U. poz. 754, 1000 i 1349) wnosz o wpisanie mnie do rejestru wyborcw. Nazwisko Imi (imiona) Imi ojca Data urodzenia & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr ewidencyjny PESEL** Adres zameldowania na pobyt staBy lub adres ostatniego zameldowania na pobyt staBy: nazwa gminy (miasta, dzielnicy) miejscowo[ ulica nr domu nr mieszkania Do wniosku zaBczam: kserokopi wa|h j n v T V X Z b d j ߴߥїzh#hh5CJOJQJ^JaJhTd5CJOJQJ^JaJhUCJ OJQJ^JaJ h$RCJ OJQJ^JaJ hTd6CJOJQJ^JaJh*6CJ OJQJ^JaJ hTdCJOJQJ^JaJhTdCJ OJQJ^JaJ hTd6CJ OJQJ^JaJ hTdCJOJQJ^JaJhTd# h^ %$Ifykd$$If4FD&C``r      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$If/s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FD&C  r    44 la f4pj l n ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C h       44 la f4pn p r t v %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pv x {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FD&C r    44 la f4p V X Z {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4pZ \ ^ ` b %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pb d xl]U$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$IfgdUykdt$$If4FD&C r      44 la f4p 8 R xo_Q@_$$7$8$H$Ifa$gd^c $$G$Ifa$gd $ %$Ifa$gdTd %gd]C~kd*$$If43\&<&C K4a f4p( 4 6 8 R T X Z b h j l p r sdUJ;h 5CJOJQJ^JaJhFshCJaJhGd/5CJOJQJ^JaJh""5CJOJQJ^JaJhi5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJhhOJQJ^J#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhUCJOJQJ^JaJh^c5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJR T j l _O?/$ %$Ifa$gdz$ %$Ifa$gdTd$ %$Ifa$gdkd$$IfF4F%A%  t0    44 lapr t x | ubRbB0b#hGd/hGd/CJOJQJ]^JaJhGd/0JHCJOJQJ^JaJh 0JHCJOJQJ^JaJ$h h 0JHCJOJQJ^JaJ'hc_h 0JH5CJOJQJ^JaJ hjZ0JBhCJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJ h(1Qh(1QCJOJQJ^JaJh#hh5CJOJQJ^JaJhp35CJOJQJ^JaJh^c5CJOJQJ^JaJhU5CJOJQJ^JaJ _SJD5>$B1$^Ba$gd ;1$gdS ;$1$a$gdjZ $xa$gd(1Qkd$$IfF4F%A%  t0    44 lap ~ 0` LfwwD & F 2&8d1$^8gd gd ? & F d1$gd ? & F xd1$gd ?$ & F &d1$a$gd ?$ & F &d1$a$gd ?$ & F 2d-v1$^`2a$gd . frtv4@4T44445ݹ𹕁oo\I$h h 0JGCJOJQJ^JaJ$h h 0JGCJOJQJ^JaJh 0JHCJOJQJ^JaJU'h h 0JH5CJOJQJ^JaJ hc_h CJOJQJ^JaJ$hHhH0JHCJOJQJ^JaJ$hHh 0JHCJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ$h h 0JHCJOJQJ^JaJhH0JHCJOJQJ^JaJft4455 6xd$ "x^ `"a$gd $ x^ a$gdjZF$ & Fd1$^a$gdc_FA]1$]^A`]gd F & F1$]^gd Fn1$]^ngd Fnd1$]^ngd D & F 2&8d1$^8gd=\ nego dokumentu potwierdzajcego to|samo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i nr dokumentu) pisemn deklaracj, o ktrej mowa w art. 19 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  Kodeks wyborczy. & & & & & & & & & & & & & . Data i podpis wnioskodawcy * Niepotrzebne skre[li. ** W przypadku wyborcy posiadajcego obywatelstwo Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim nale|y poda numer paszportu lub nazw i numer innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[ wyborcy.     Strona  PAGE 1 z 1Aktualizacja 2019-01-07J. PrzybyBa 55556 6777777777777777778 8 888l\lGl)hp30J+5B*CJaJmHnHph333uhK0J+5B*CJaJph333'jhK0J+5B*CJUaJph333+hKB*CJOJQJ^JaJmH ph333sH hp3hojhoU+hc_B*CJOJQJ^JaJnHphtHhc_h; hjZH*OJQJ\^JhjZH*OJQJ\^JhjZ5OJQJ\^J)hc_hjZB*CJOJQJ^JaJph 6<677777777777777788>kd$$IfPO&&&4ap 4$h$If]ha$gdS43 *$7$8$H$gdc_888H8J8L8b8f8h8j8l8n8p8t8v8쿱v+hc_B*CJOJQJ^JaJnHphtHhohp3hTdhTdmH sH  h$RhKCJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJ.h$RhK5CJOJQJ\^JaJmH sH (hp35CJOJQJ\^JaJmH sH hKhS0J+5B*CJaJph3338J8L8d8f8h8j8l8n8YPNLN34h]hgdKrkd$$IfF  1 &H    4U49ap4$G$If]gdK4 p# 9$G$If]9gdK49$G$If]9gd*n8p8r8t8v8 *$7$8$H$gdc_421h:p]C~. A!n"n#$% $$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4   +,5C55ha f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / ap$$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / apW$$If!vh#v&:V P&,5&4 ap $$If!vh#v1 #v#v:V &H51 554U49apIs02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHVV  NagBwek 1@& & F & F$a$*$$CJPJVV  NagBwek 2@& & F & F$a$*$$CJPJTT  NagBwek 3@& & F & F$OJQJ6^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8LoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer stronyN/N NagBwek 3 Znak6CJOJQJ^JaJHU H HiperBcze>*B* _HmHphsHtHRR NagBwek1 .x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowy/d */* Lista0^JH"H Legenda 1xx $CJ6^JaJ]0"0 Indeks2 $^J8@28 NagBwek 3 p#4 @B4 80Stopka 4 p#@R@ Zawarto[ tabeli5 $JQbJ NagBwek tabeli 6$a$ $5\4W q4  Pogrubienie5\>/> 4K0 Stopka ZnakCJaJnHtHFF :J Tekst dymka9CJOJQJ^JaJT/T 9JTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHLOL jZ0Style1;*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHLL jZ0Style2<*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHLL jZ0Style4=*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHLOL jZ0Style5>*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHLOL jZ0Style6?*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHXX jZ0Style7@$d-*$1$7$8$H$a$OJPJQJ^JtHLL jZ0Style8A*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHNo!N jZ0 Font Style11CJOJQJ^JaJo(phN/1N jZ0 Font Style12CJOJQJ^JaJo(phLOBL 0Style9D*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtHNRN 0Style10E*$1$7$8$H$OJPJQJ^JtH\Ob\ 0Style11Fd*$1$7$8$H$`OJPJQJ^JtHNoqN 0 Font Style13B*CJOJQJ^JaJphNoN 0 Font Style15B*CJOJQJ^JaJphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6D QSUX r 58v8n v Z b R f 68n8v8  ! "X!@ @H 0(  0(  6 3 47f!,.//047f!,//047;: J5.+m66p-wMZVwTYY]fh~P^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`@OJQJ^Jo(.@OJQJ^Jo()h ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.@^`OJQJ^Jo(hH)@^`OJQJ^Jo(hH)-wMZY];: 5.m66PPiBA@zTEjZz7$f0(*/Gd/}L24FJ(1Q2Q$RdiS +Y\f]/^c_ON`|#bA_pat]C~ ""^cHzGR^r~U @Tdi U ok8KvS>p3uk`2RoL=\x+V@@@@@46 4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialCTimesNewRomanI. ??Arial Unicode MSS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UIQ. .[`)Microsoft Sans SerifA$BCambria Math"AhK!;q'b'   !43qP! xx OP Jakub GrnyPrzybyla$      Oh+'0  4 @ L Xdlt|OP Jakub GrnyNormal Przybyla17Microsoft Office Word@_@Wή@@KG@>U|  ՜.+,0 hp  Everest  OP Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYZ]Root Entry F|\Data #1Table+R6WordDocument 4DSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OMsoDataStore0A|R|5WNMS2E0XMAF==20A|R|Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q