ࡱ> ceb_Cbjbj"z"z.P@f@f h h 8 <H;BU:W:W:W:W:W:W:$`>AJ{:]{::RU:U:69Цޫ7hA::0;K8B`Ap`AD9`A9{:{:;`Ah  : WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie decyzji na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robtDO PROCEDURYkos.1KOS.I.02Wolsztyn,& & & & & & & Zwracam si z pro[b o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego ulicy/drogi gminnej* w celu & & & & & & & & & & & ....................................................................................................... Dane dotyczce zajmowanego pasa drogowego: Lokalizacja (nale|y poda nazw miejscowo[ci, ulicy i nr posesji lub nr dziaBki): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powierzchnia zajcia pasa drogowego**: Jezdnia: do 50 % szeroko[ci & & & & & & .. m2, powy|ej 50 % szeroko[ci & & & & & & .. m2, Inne elementy pasa drogowego: pobocza, chodniki, place, zatoki postojowe i autobusowe, miejsca parkingowe, [cie|ki pieszo-rowerowe* & & & & & & .. m2, - szeroko[ chodnika pozostawiona dla ruchu pieszych: & & & & & & .. m, pasy zieleni, rowy* & & & & & & .. m2, Osoba odpowiedzialna za prawidBowe odtworzenie pasa drogowego oraz za zapewnienie bezpieczeDstwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robt: imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & . seria i numer dowodu osobistego .. wydany przez telefon kontaktowy ... Generalny wykonawca robt: telefon kontaktowy ...  j l n p r t v x z V X Z \ ^ ` b d f l ôh|5CJOJQJ^JaJh|CJ OJPJQJ^JaJ h|6CJOJQJ^JaJh|6CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJh|CJ OJQJ^JaJ h|6CJ OJQJ^JaJ h|CJOJQJ^JaJh|3 h^ %$Ifykd$$If4FN&C``|      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FN&C  |    44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FN&C |    44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FN&C |      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FN&C |    44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FN&C |      44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FN&C |    44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FN&C |      44 la f4p xviXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( J v H d  Tĵצ׵{ll]{{h5CJOJQJ^JaJhS!5CJOJQJ^JaJhS!CJOJQJ^JaJh3bCJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh5,5CJOJQJ^JaJh3b5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJh|h|5CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^J" l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4F{@N&3`     44 laf4p TvvncWc hdh^hgdDDj & FdhgdDDjdhgdDDj $dha$gdDDj$dhxa$gdDDjnkd$$If4F{@N&3      44 laf4pTz|"8:<>xzBDZ\^`ֹȉzll]LllLl hu h fCJOJQJ^JaJh fCJH*OJQJ^JaJh fCJOJQJ^JaJhu CJH*OJQJ^JaJhu CJOJQJ^JaJ hu h^CJOJQJ^JaJ hu hu CJOJQJ^JaJh^CJH*OJQJ^JaJhDDjCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ>z`&(PK{ dh^gdDDj$edh^ea$gdDDj$ & Fedh^`ea$gdDDj ,dh^,gdDDj & F dhgdDDj & F dhgdDDj & Fedh^`egdDDj  "$&(NPRKz{OP:>:::;Ķ򶚌~|n`hqHCJOJQJ^JaJh:~CJOJQJ^JaJUh6;CJOJQJ^JaJh:lCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJh fCJOJQJ^JaJ hu hwCJOJQJ^JaJhwCJH*OJQJ^JaJhDDjCJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ"P>::;;<<<<<<>&@~~qq $ & FG$a$gd^$a$gd^$dh^a$gd6;dh^dhgd\dhgdDDj dh^gdF,#$ & Fedh^`ea$gdqHh\dh^h`\gdDDj & Fedh^`egdDDj dh^gdDDj Termin zajcia pasa drogowego: od dnia & & & & & & & & & do dnia & & & & & & & & & (ilo[ dni & & ...). O[wiadczam, |e posiadam niezbdne zezwolenia wymagane obowizujcym Prawem Budowlanym, takie jak & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Data i podpis Wnioskodawcy ZaBczniki: projekt zabezpieczenia robt i organizacji ruchu, je|eli zajcie pasa wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych, zatwierdzony przez zarzdzajcego ruchem*, szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego*, o[wiadczenie o posiadaniu niezbdnych zezwoleD wymaganych obowizujcym Prawem Budowlanym (na druku wniosku)*, peBnomocnictwo  w przypadku wystpienia w imieniu inwestora*. * niepotrzebne skre[li ** Teren zajty obejmuje caBy plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkBadu, skBadowanie materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drogowej).      ;;F;Z;v;;;;;<<<<<<<<ŴtfttUG6 h6;h6;CJOJQJ^JaJh6;CJOJQJ^JaJ h\6CJOJQJ]^JaJh|CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJ#hPhDDjCJH*OJQJ^JaJ#h:~hPCJH*OJQJ^JaJh:~CJOJQJ^JaJ hqHhDDjCJOJQJ^JaJhF,#CJOJQJ^JaJ hqHhqHCJOJQJ^JaJhqHCJOJQJ^JaJhV CJOJQJ^JaJ<>*>>>>^??@ @"@&@@AAA~AAAAAAABCCCCCCCCCCCCCCCC○yuuyuuyuuyuuqih|mH sH h|h4jh4U h\h|CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJ h :6CJOJQJ]^JaJ h6;h :CJOJQJ^JaJ h6;h kCJOJQJ^JaJhfvCJOJQJ^JaJ h6;h^CJOJQJ^JaJ'&@AAAACCCCCCCCCCCC%$h$G$If]ha$ %h$G$If]h%$dhxa$gd\ $xa$gd\dh $ & FG$a$gd^CCCCCCCCCCCCCCCCò h\h|CJOJQJ^JaJh4h|CJOJQJ^JaJ(h|5CJOJQJ\^JaJmH sH h|"h|CJOJQJ^JaJmH sH CCCCCCw$G$If %$G$If]% p# 9$G$If]9 %9$G$If]9UkdU$$If0"4U49apCCCCCCCCCC~|||zzzzk$dhxa$gd\%kd$$If\  "1 4ap( ,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v|:V 4  ++,,5C55|/ a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4++,5C55|/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4++,5C55|/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4  ++,,5C55|/  a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4++,5C55|/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4  ++,,5C55|/  a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4++,5C55|/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v|:V 4  ++,,5C55|/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$If{!vh#v3#v#v :V 4+5355 / / / / af4p$$If{!vh#v3#v#v :V 4+5355 / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(*w666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy B/B WW8Num1z0CJOJQJ^JaJo(>/> WW8Num2z0CJOJQJ^Jo(./. WW8Num3z0o(</!< WW8Num4z05OJQJ^Jo(*/1* WW8Num5z0*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1:/: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowy d */* Lista!^JH""H Legenda "xx $CJ6^JaJ]020 Indeks# $^J8B8 NagBwek $ p#4 @R4 Stopka % p#@b@ Zawarto[ tabeli& $JarJ NagBwek tabeli '$a$ $5\FF )~F0 Tekst dymka(CJOJQJ^JaJT/T (~F0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4 P  T;<CC "#%p x \ d &@CCC $&'8@0(  B S  ?      " # 2 5  5 OPP  5  5 t9 x?\cL x{m$@ u&`{M;W XB(dz||$hh^h`OJQJCJ^JaJo(.^`OJQJCJ^Jo(-hh^h`o(.^`OJQJ5^Jo(-P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJCJ^J aJ 88^8`OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J %^`OJQJCJ^J aJ pp^p`OJ QJ ^J %   ^ `OJ QJ ^J %@ @ ^@ `OJQJCJ^J aJ   ^ `OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J %h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.,^,`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.80^8`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.,^,`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.,^,`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.,^,`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.@ u&cL B(d;Wmz||{Mt9 WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num7LuЌL|ZB9$L'&V F,#6;BV^/`3b fDDj:lfvD{4F  :^6~F:~\woQ? u P|5,S! WqHD k7p  @ XP4  (@:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI xP!Liberation SerifG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light7.*{$ Calibri=OpenSymbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hsK8rq'Z':] ] !0   KQP Q?! xxW] Beata Marta Bu[koD         Oh+'0  0 < H T`hpxBeataNormal Marta Buko14Microsoft Office Word@=@`;;@5?@@(ޫ]  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry FޫfData )1Table1AWordDocument.PSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q