ࡱ> suraEbjbjZZ4R8Q\8Q\<rr&&&&&'''8J',v''XF ( ( ( ( (>)>)>)WWWWWWW$Z]JXQ&>)>)>)>)>)X&& ( (4VX***>)j& (& (W*>)W**SLUW (n6cj)SUPWlX0XU])]LUWUW&]&{WP*>)>)>)XX*>)>)>)X>)>)>)>)]>)>)>)>)>)>)>)>)>)rR %: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznegoDO PROCEDURYgpn.4GPN.IVWolsztyn, & & & & & & & & Na podstawie art. 50 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. nr 0 poz. 778 ze zm.) wnosz o ustalenie lokalizacji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[lenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektw budowlanych) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres lokalizacji inwestycji  z wyszczeglnieniem miejscowo[ci i nr ewidencji gruntw) Granice terenu objte wnioskiem zostaBy przedstawione na kopii mapy zasadniczej/ katastralnej w skali 1:500, 1: 1000, 1:2000 obejmujcej teren, ktrego wniosek dotyczy i obszar, na ktry inwestycja bdzie oddziaBywa. Mapa ta stanowi zaBcznik do wniosku. Charakterystyka inwestycji: zapotrzebowanie: a) na wod: [rednio & & & & .& & . m / miesic; max & & & & & & & m / dob na energi: elektryczn & & & & ... & & kW; ciepln & & .& & & & & & & . kJ sposb odprowadzania lub oczyszczania [ciekw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: sposb unieszkodliwiania odpadw ( w razie potrzeby): opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu: opis przeznaczenia i gabaryty projektowanych obiektw budowlanych: ........ c) charakterystyka parametrw technicznych inwestycji:  j p r x z V Z \ ^ d f l ôzlh%:CJOJQJ^JaJh%:CJOJQJ^Jh%:5CJOJQJ^JaJh%:CJ OJPJQJ^JaJ h%:6CJOJQJ^JaJh%:6CJOJQJ^JaJh%:CJOJQJ^JaJh%:CJ OJQJ^JaJ h%:6CJ OJQJ^JaJ h%:CJOJQJ^JaJh%:$ h^ %$Ifykd$$If4FR&C``      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FR&C      44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FR&C     44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FR&C       44 la f4p xviXXDX$ %<<$Ifa$gd|^$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( $ > z ~ TxjZjH#h)>h)>5CJOJQJ^JaJh)>CJOJPJQJ^JaJh)>CJOJQJ^JaJh)>CJOJPJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJh)>CJOJQJ^JaJh|^CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJh%:CJOJQJ^JaJh%:h%:5CJOJQJ^JaJh)>5CJOJQJ^JaJh25CJOJQJ^JaJ l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4Fq6X&3`"     44 laf4p | ~ PRTzphpp[[[ $  da$gd)>$a$gd)>  dgd)>  dgd|^ $dhxa$nkd$$If4Fq6X&3 "     44 laf4p T|~r`*o & Fgd)>^gd)> & F @^`gd)> & F 88^8`gd)> & F gd)>gd)> $ & F a$gd)> $  da$gd)>  dgd)>^)nTU q:j:l::l;; <"<<====4?t?ð򪢗|m^M h)>h)>CJOJQJ^JaJh)>5CJOJQJ^JaJh)>5CJOJQJ^JaJh)>CJOJQJ^JaJh)>h)>CJPJaJh)>h)>CJaJh)>CJaJh)>U$h)>h)>CJOJPJQJ^JaJ h)>h)>CJOJQJ^JaJh)>CJOJQJ^JaJh)>CJOJPJQJ^JaJh)>CJOJQJ^JaJU!rl:"<<<<<<,===== lgd)> l^gd)>agd)>^gd)>gd)> & Fgd)>3^3gd)> & F^gd)>^gd)>dane charakteryzujce wpByw inwestycji na [rodowisko (je|eli inwestycja nie jest zaliczana do mogcych znaczco oddziaBywa na [rodowisko, dla ktrych sporzdzenie raportu jest obowizkowe): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis inwestora lub osoby upowa|nionej) ZaBczniki do wniosku: Kopia mapy zasadniczej / katastralnej w skali 1:500, 1:1000, 1:2000 obejmujcej teren, ktrego wniosek dotyczy i obszar, na ktry inwestycja bdzie oddziaBywa, z oznaczeniem granic terenu objtego wnioskiem (3 egzemplarze). Graficznie przedstawiony planowany sposb zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektw budowlanych. Raport oddziaBywania na [rodowisko ( je|eli inwestycja jest zaliczana do mogcych znaczco oddziaBywa na [rodowisko, dla ktrych sporzdzenie raportu jest obowizkowe; w przeciwnym razie  skre[li. Obja[nienia: w odniesieniu do inwestycji liniowych nie wymagajcych wydzielenie terenu  przebiegu trasy. niepotrzebne skre[li; mapa katastralna dopuszczalna jest wyBcznie na wypadek braku mapy zasadniczej. niepotrzebne skre[li; map w skali 1:2000 mo|na doBczy wyBcznie do wniosku dotyczcego inwestycji liniowej.     Aktualizacja 2017-01-02  =======?ABBBBBBCTD8EEBEDEHEJENEPE lgd & F lgd)> lgd)>t?dBBBBBB6E8E:E>E@EDEFEJELEPERETEVEXEZE\E^E`EbEdE~EEEオvaL(h%:5CJOJQJ\^JaJmH sH (h}nL5CJOJQJ\^JaJmH sH (h25CJOJQJ\^JaJmH sH "h%:CJOJQJ^JaJmH sH h%:mH sH h%:hvh}nLh{Bjh{BU hh%:CJOJQJ^JaJh)>5CJOJQJ^JaJ#h)>h)>5CJOJQJ^JaJ h)>h)>CJOJQJ^JaJPERETEVEXEZE\E^E`EbEdEEw ^9$G$If]9ZkdU$$If0"4U49ap^$h$G$If]ha$ ^h$G$If]h^] EEEEEEEEEEE hh%:CJOJQJ^JaJh{Bhvh}nLh%:h%:CJOJQJ^JaJ(h%:5CJOJQJ\^JaJmH sH (h25CJOJQJ\^JaJmH sH  EEEEEEEEEMKKKI^kd$$If\  "1 4ap(yt2$G$If^$G$If]gd}nL^ p# 9$G$If]9EEEEEEE lgd^]21h:p|^/ =!"#S$% $$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4p$$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(yt2gs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8D/D WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8>/> WW8Num4z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/!* WW8Num5z7*/1* WW8Num5z8*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num6z1*/a* WW8Num6z2*/q* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1:/: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJB/B WW8Num10z05CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num10z1,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8*/* WW8Num7z0</< WW8Num13z0CJOJQJ^J,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/!, WW8Num13z8>/1> WW8Num12z05OJQJ^Jo(</A< WW8Num12z1OJQJ^Jo(</Q< WW8Num12z2OJQJ^Jo(</a< WW8Num12z3OJQJ^Jo(6/q6 Znaki numeracjiRR NagBwek1 Xx$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyYd */* ListaZ^JH"H Legenda [xx $CJ6^JaJ]00 Indeks\ $^J8@8 NagBwek ] p#4 @4 Stopka ^ p#@@ Zawarto[ tabeli_ $JJ NagBwek tabeli `$a$ $5\pC@p Tekst podstawowy wcitya$a$^]`LOJQJCJ^JaJF"F Tekst dymkabOJQJCJ^JaJ`R2` d|^0Tekst podstawowy wcity 2cdx^d/Ad c|^0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJnHtHbSRb f|^0Tekst podstawowy wcity 3ex^CJaJd/ad e|^0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] KR 79;> t?EE $&p x \ d T=PEEEE #%'(@ @H 0(  0(  B S  ?y{ $0ILDE=> 6 6 7 9   , ,   !!$$1;<=>>AAEIL"c">%W >)L(z`J(|5X;n HW2W*!_lPaQ@pHh|40fjkP^`POJQJCJ^JaJ@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`OJQJCJ5^JaJ\.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`HH^H`CJOJQJ^JaJhH^`CJOJQJ^JaJhH^`OJQJ^JhH^`CJOJQJ^JaJhH^`OJQJ^JhHo^`OJQJ^JhHPP^P`CJOJQJ^JaJhH  ^ `OJQJ^JhHo^`OJQJ^JhH!^`5CJOJQJ^JaJhH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.@   ^ `OJQJo(hH@ ^`OJQJ^Jo(hHo@ pp^p`OJQJo(hH@ @ @ ^@ `OJQJo(hH@ ^`OJQJ^Jo(hHo@ ^`OJQJo(hH@ ^`OJQJo(hH@ ^`OJQJ^Jo(hHo@ PP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h^`OJQJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.@   ^ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh 88^8`hH)h^`OJQJo(hHh  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`PJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh xx^x`o(hH.hHH^H`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh 88^8`hH)h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.p^p`PJo() @ ^@ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. P^P`hH.  ^ `hH. L^`LhH.h 88^8`hH)h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.@   ^ `OJQJo(hH@ ^`OJQJo(hH@ pp^p`o(hH)@ @ @ ^@ `OJQJo(hH@ ^`OJQJ^Jo(hHo@ ^`OJQJo(hH@ ^`OJQJo(hH@ ^`OJQJ^Jo(hHo@ PP^P`OJQJo(hH%W W2WJ(0fj"c!_pHh5X;L(   Pa HwgpTy0oV0o}wgpD7r0oF0o}wgpT7r0oV0o}WW8Num1WW8Num2WW8Num5ꖺ ꖺ ꖺ j`&ꖺ t4ꖺ w%x %:)>/@}nL|^gv!0T1,2#{B@    Lr K (@:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial?= .Cx Courier New;WingdingsS&Liberation SansArialG. P<(Microsoft YaHei5. .[`)TahomaA$BCambria Math"Ah LgJQ'& & !0KQP 2!xx Beata rogozinskimL           Oh+'0  0 < H T`hpxBeataNormal rogozinskim5Microsoft Office Word@F#@@z[@0cj&  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtRoot Entry F6cjvData *1Table2.^WordDocument4RSummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q