ࡱ> egd)TCbjbjmm.Rdddd $&$&$&$&$&8&8&8&8p&<&8&L=8'8'8'8'8'(((<<<<<<<$D@BJ<Q$&(((((<$&$&8'8'=((((F$&8'$&8'<((<((9;8'<;Y(:N{<=0L=;DCY(DC,;;DC$&;((((<<((((L=((((DC((((((((( $: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie decyzji na zajcie pasa drogowego w celu umieszczenia obiektw budowlanych, niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklamDO PROCEDURYkos.3KOS.IIIWolsztyn,& & & & & & & Zwracam si z pro[b o wydanie zezwolenia na umieszczenie obiektu budowlanego niezwizanego z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym ulicy/drogi gminnej* w celu & & & & & & & & & & & & & & & & & .................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... Dane dotyczce umieszczenia obiektu planowanego do umieszczenia w pasie drogowym: Lokalizacja (nale|y poda nazw miejscowo[ci, ulicy i nr posesji lub nr dziaBki): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powierzchnia obiektu: obiekt budowlany** & & & & & & & & & & .. m2, reklama*** & & & & & & & & & & .. m2. Termin umieszczenia obiektu budowlanego/reklamy* w pasie drogowym: od dnia & & & & & & & & & do dnia & & & & & & & & & (ilo[ dni & ....) Osoba odpowiedzialna za stan techniczny obiektu budowlanego/reklamy*: imi i nazwisko ......& & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & adres zamieszkania ............................ seria i numer dowodu osobistego .................................................. wydany przez .................................................................................................................. telefon kontaktowy ..  j l p r x z V X Z \ ^ d f l ôzlhpCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^Jhp5CJOJQJ^JaJhpCJ OJPJQJ^JaJ hp6CJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhpCJ OJQJ^JaJ hp6CJ OJQJ^JaJ hpCJOJQJ^JaJhp* h^ %$Ifykd$$If4FP&C``~      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FP&C  ~    44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FP&C ~    44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FP&C ~      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FP&C ~    44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FP&C ~      44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FP&C ~    44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FP&C ~      44 la f4p xviXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( v @ ~  8 b R6<ϑudSB hC5CJOJQJ\^JaJ hn 5CJOJQJ\^JaJ hp5CJOJQJ\^JaJhYCJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJh,5CJOJQJ^JaJ#hF5hp5CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhY5CJOJQJ^JaJhF55CJOJQJ^JaJh45CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJhp l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4Fv;S&3`     44 laf4p h<yyqqfZZf $hdh^ha$ $ & Fdha$$dha$ $dha$gdY $dhxa$nkd$$If4Fv;S&3      44 laf4p f*8<b~ BͿvveWIh0 CJOJQJ^JaJhfCCJOJQJ^JaJ hf2hf2CJOJQJ^JaJhf2CJH*OJQJ^JaJhf2CJOJQJ^JaJhU0CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJhpCJOJPJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ hn 5CJOJQJ\^JaJ hC5CJOJQJ\^JaJ hm5CJOJQJ\^JaJ<B< 8`9b9p9<:R;; $ & Fa$gdj$a$gdj$dha$ hdh^hgd0 $hdh^ha$gd0 $ & Fdha$gdz hdh`hgd" $ & Fdha$$ & Fdha$gdf2:<xz8^9`9b9n9p9::ŷwiWH:hmCJOJQJ^JaJh~5CJOJQJ^JaJ#h~h~5CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJ hzh0 CJOJQJ^JaJU hh0 CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhU0CJOJQJ^JaJhzCJOJQJ^JaJ hzhpCJOJQJ^JaJhf2CJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJO[wiadczam, |e posiadam niezbdne zezwolenia wymagane obowizujcym Prawem Budowlanym, takie jak & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & . UWAGI: Przy ustaleniu lokalizacji obiektw/reklam nale|y kierowa si zasad bezpieczeDstwa ruchu drogowego. Obiekty/reklamy, ktre znajduj si w pasie drogowym, a mocowane s poza pasem drogowym, rwnie| podlegaj opBatom lub winny by usunite. Nie nale|y lokalizowa obiektw/reklam: - w obrbie skrzy|owaD drg, - w sposb powodujcy zasBanianie znakw drogowych, - w sposb ograniczajcy widoczno[ na Bukach drogi, - na barierach i tablicach prowadzcych, - na sBupach o[wietleniowych. ` & & & & & & & & & & & & & & & Data i podpis wnioskodawcy ZaBczniki: szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji i podaniem wymiarw planowanej powierzchni umieszczenia obiektu budowlanego/reklamy*, szkic graficzny obiektu budowlanego/reklamy z peBnymi wymiarami, w kolorze*, o[wiadczenie o posiadaniu niezbdnych zezwoleD wymaganych obowizujcym Prawem Budowlanym (na druku wniosku)*, peBnomocnictwo  w przypadku wystpowania w imieniu inwestora*. * niepotrzebne skre[li ** nale|y poda powierzchni w m2 rzutu poziomego obiektu *** nale|y poda powierzchni w m2 rzutu poziomego reklamy, w przypadku reklam dwustronnych liczy si Bczn powierzchni za obie strony      ::<::P;R;;;:=<=>=@=D=====>v>>>ѿѭћqcqUD6DhjCJOJQJ^JaJ h"h=C,CJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJ#h~h~5CJOJQJ^JaJ#hThT5CJOJQJ^JaJ#hThm5CJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJhmCJOJQJ^JaJ#hmh~5CJOJQJ^JaJ;;D<<=<=@=B=D=====>b??@\A^A`Adgd" $ & F G$a$gd" $ & F G$a$gd=C,$a$gd=C, $da$gd0 $da$ $^a$gdj>6?\?^???@@@@@0AVAXAZA\A^A`AAAAAA B޿޿ޮ{m_N<_#hO?hO?CJH*OJQJ^JaJ hO?hO?CJOJQJ^JaJhO?CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJ&h0 hL@6CJOJQJ]^JaJ hj6CJOJQJ]^JaJ h"hpCJOJQJ^JaJ h"hVbCJOJQJ^JaJhs CJOJQJ^JaJ h"h=C,CJOJQJ^JaJ h"h"CJOJQJ^JaJ`AABCC C$C&C*C,C0C2C4C6C8CY$h$G$If]ha$ Yh$G$If]hY$ & F xd^`a$gd^$ & F xd^`a$ B BFBJBLBNBCCC C"C&C(C,C.C2C4C6C8CCBCPCRCTC䡙wbThpCJOJQJ^JaJ(hp5CJOJQJ\^JaJmH sH "hpCJOJQJ^JaJmH sH hpmH sH hphAl.jhAl.U h^hpCJOJQJ^JaJhO?CJH*OJQJ^JaJ#hO?hO?CJH*OJQJ^JaJ hO?hO?CJOJQJ^JaJhO?CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJ8C:CC@CBCw$G$If Y$G$If]Y p# 9$G$If]9 Y9$G$If]9UkdU$$If0"4U49apBCDCFCHCJCLCNCPCRCTC~|||zzzz`$ & F xd^`a$gd^Ykd$$If\  "1 4ap( ,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v~:V 4  ++,,5C55~/ a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4++,5C55~/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4++,5C55~/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4  ++,,5C55~/  a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4++,5C55~/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4  ++,,5C55~/  a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4++,5C55~/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v~:V 4  ++,,5C55~/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifv!vh#v3#v#v :V 4+5355 / / / / af4p$$Ifv!vh#v3#v#v :V 4+5355 / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(_w666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy N/N WW8Num1z0$56CJOJPJQJ\]^JaJ0/0 WW8Num2z06]*/* WW8Num2z1*/!* WW8Num2z2*/1* WW8Num2z3*/A* WW8Num2z4*/Q* WW8Num2z5*/a* WW8Num2z6*/q* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8F/F WW8Num3z0CJEHH*OJQJ^JaJ6/6 WW8Num3z1 OJQJ^J*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/!* WW8Num4z7*/1* WW8Num4z8>/A> WW8Num5z0CJOJQJ^JaJ*/Q* WW8Num6z0*/a* WW8Num6z1*/q* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/!* WW8Num5z5*/1* WW8Num5z6*/A* WW8Num5z7*/Q* WW8Num5z8L/aL Domy[lna czcionka akapitu1:/q: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJB/B WW8Num10z05CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num10z1,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8*/!* WW8Num7z0</1< WW8Num13z0CJOJQJ^J,/A, WW8Num13z1,/Q, WW8Num13z2,/a, WW8Num13z3,/q, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z8>/> WW8Num12z05OJQJ^Jo(</< WW8Num12z1OJQJ^Jo(</< WW8Num12z2OJQJ^Jo(</< WW8Num12z3OJQJ^Jo(D/D WW8Num8z05CJOJQJ^JaJo(6/6 Znaki numeracjiN/!N Znaki wypunktowaniaOJPJQJ^JRBR NagBwek1 Sx$OJQJCJPJ^JaJJBBJ Tekst podstawowyTd */AR* ListaU^JH"bH Legenda Vxx $CJ6^JaJ]0r0 IndeksW $^J88 NagBwek X p#4 @4 Stopka Y p#@@ Zawarto[ tabeliZ $JJ NagBwek tabeli [$a$ $5\pCp Tekst podstawowy wcity\$a$^]`LOJQJCJ^JaJFF ^wD0 Tekst dymka]CJOJQJ^JaJT/T ]wD0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R  ::> BTC "$&p x \ d <;`A8CBCTC #%'(8@0(  B S  ? QSVW -  = > 8$u 6V21=zI8p$hh^h`OJQJCJ65PJ^JaJ]\.P^`P6]@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`OJQJH*EHCJCJ^JaJ oo^o`OJQJ^J% ^`OJQJ^J%? ? ^? `OJQJH*EHCJCJ^JaJ   ^ `OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J%w w ^w `OJQJH*EHCJCJ^JaJ ^`OJQJ^J% GG^G`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`CJOJQJ^JaJhH88^8`OJQJ^JhH%^`OJQJ^JhH%^`CJOJQJ^JaJhHpp^p`OJQJ^JhH%  ^ `OJQJ^JhH%@ @ ^@ `CJOJQJ^JaJhH  ^ `OJQJ^JhH%^`OJQJ^JhH%h ^`5hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. L^`LhH. e ^e `hH. 5^5`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. uL^u`LhH. I8218$u CŒn=WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num7P$ìf?r.-M-zs j,Yz0 n "=C,Al.F5O?_?fc?L@fCybVbShhyU0MQm^p0 f2wD,^{{CTal~4Hp3Y}S @  L8  (@8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial=OpenSymbol?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. P<(Microsoft YaHei9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light7.*{$ CalibriA$BCambria Math"hsKZ'Z'  !0  KQP ! xxGR; Beata Marta Bu[ko,        Oh+'0  0 < H T`hpxBeataNormal Marta Buko17Microsoft Office Word@} @;;@5?@@;;  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfRoot Entry Fu#<;hData *1Table2pCWordDocument.RSummaryInformation(TDocumentSummaryInformation8\CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q