ࡱ> hjg)^Sbjbjmm.^ddddP'P'P'P'P'd'd'd'8','d'6\(\(\(\(\(7)7)7) 6 6 6 6 6 6 6$9><L/6]P'7)7)7)7)7)/6P'P'\(\(6)))7)P'\(P'\( 6)7) 6))4h5\(P5B)-5,5606Y5X<)@< 5<P'5D)7)7)7)/6/6)7)7)7)67)7)7)7)<7)7)7)7)7)7)7)7)7) &: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKZGAOSZENIE DO BURMISTRZA WOLSZTYNA zamiaru usunicia drzew DO PROCEDURYkos.12KOS.XIIWolsztyn,& & ..& & & & & & ZgBaszam zamiar usunicia drzewa/drzew, rosncego/rosncych na terenie nieruchomo[ci o numerze ewidencyjnym & & & & & & & .., poBo|onej w miejscowo[ci & & & & & & & & & & & . przy ulicy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nieruchomo[ stanowi wBasno[/ wspBwBasno[& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & . (imi i nazwisko wBa[ciciela/wspBwBa[cicieli nieruchomo[ci) ............................................................................ ..................................................... (podpis wBa[ciciela/wszystkich wspBwBa[cicieli) (podpis wnioskodawcy) Nazwa gatunkowa drzewa/drzew zgBaszanego/zgBaszanych do usunicia oraz obwd pnia/pni mierzonego/mierzonych na wysoko[ci 5 cm i 130 cm. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... . 2. Przyczyna usunicia drzewa/drzew: .................................................................................................................................................................................... Do zgBoszenia nale|y doBczy nastpujce zaBczniki: O[wiadczenie o posiadanym tytule prawnym do wBadania nieruchomo[ci (zaB. nr 1). Mapa okre[lajca usytuowanie drzewa/drzew zgBaszanych do usunicia w stosunku do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych budowanych lub planowanych do budowy na tej nieruchomo[ci. UWAGI: * w przypadku gdy nieruchomo[ jest wspBwBasno[ci, wymagane s podpisy wszystkich wspBwBa[cicieli, w przypadku dzier|awy lub innej formy u|ytkowania - zgoda i podpis wBa[ciciela. ** je|eli obwd pnia drzewa mierzony na wysoko[ci 130 cm: - posiada kilka pni  nale|y poda obwd ka|dego z pni, - nie posiada pnia  nale|y poda obwd pnia bezpo[rednio poni|ej korony drzewa. *** zgodnie z art. 837 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 2134 z pzn. zmian.) wBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany dokona zgBoszenia do organu, zamiaru usunicia drzewa, je|eli obwd pnia drzewa mierzonego na wysoko[ci 5 cm przekracza: 80 cm  w przypadku topoli, wierzb, klonu jes j l p r x z V X Z \ ^ d f l ôzlhcCJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^Jhc5CJOJQJ^JaJhcCJ OJPJQJ^JaJ hc6CJOJQJ^JaJhc6CJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhcCJ OJQJ^JaJ hc6CJ OJQJ^JaJ hcCJOJQJ^JaJhc) h^ %$Ifykd$$If4FT&C``      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FT&C      44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FT&C     44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FT&C       44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FT&C     44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FT&C       44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FT&C     44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FT&C       44 la f4p & X r xviXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( $ & X p t  " ( h 6 T 2PRTVܫܹxk^RhIw[CJOJQJ^JhIw[hcOJQJ^JhIw[hIw[OJQJ^JhIw[hIw[CJOJQJ^JhIw[CJOJQJ^JhIw[OJQJ^JhPCJOJQJ^JaJhIw[CJOJQJ^JaJ hIw[hIw[CJOJQJ^JaJ#hIw[hIw[5CJOJQJ^JaJ hIw[hcCJOJQJ^JaJ#hIw[hc5CJOJQJ^JaJ r t l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4Fl1]&3`,     44 laf4p 8 : RTVyqqql`[[gdIw[ $ ha$gdIw[$a$$a$gdIw[ $dha$gdP $dhxa$nkd$$If4Fl1]&3 ,     44 laf4p V$QSTV4BH ƺҝ҂sdsdVHVhgCJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhIw[5CJOJQJ^JaJhc5CJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^Jhc5CJOJQJ\^JhIw[5CJOJQJ\^JhcCJOJPJQJ^JhcCJOJQJ^JhPCJOJQJ^JhcCJOJQJ^JhIw[CJOJQJ^JhIw[OJQJ^JhIw[CJOJQJ^J~#$STFH $ & Fa$$ h0^`0a$$a$$ h0^`0a$$ ha$$a$gdP$ & F^`a$gdP $ ha$gdIw[ $ h0`0a$HP\bTzBdCfCETEEEEEEEEJֳ֢֔vfXTPL֢h>LhIw[hchcCJOJQJ^JaJhcCJOJPJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJUh>LCJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJ hc5CJOJQJ\^JaJ&hxBhc5>*CJOJQJ^JaJhc5CJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJhIw[CJOJQJ^JaJLNP^@RTLBCdCfC~DY]$ & Fdh]a$gd>L$dh]a$gd>Ldh] b & F hdh b & F gdxBb & Fb$ & F ^`a$gdIw[dh$ & Fa$ionolistnego oraz klonu srebrzystego; 65 cm  w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego; 50 cm  w przypadku pozostaBych gatunkw drzew. O[wiadczam, |e zgodnie z art. 233 1 kodeksu karnego [wiadomy jestem odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie niezgodnych z prawd informacji. .......................................................................... Data i podpis wnioskodawcy ZaBcznik nr 1 OZWIADCZENIE o posiadanym tytule prawnym do wBadania nieruchomo[ci Ja, ni|ej podpisany/a/i ......................................................................... zamieszkaBy/a/li w& .................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & pouczony/a/i o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny o[wiadczam, |e posiadam/y tytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci o numerze ewidencyjnym .................. poBo|on w miejscowo[ci ...................................... & & & & ...................................... czytelny podpisy wszystkich wspBwBa[cicieli Pouczenie O[wiadczenie jest skBadane pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD, zgodnie z art. 83b ust. 1 pkt. 2 i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody w zwizku z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.  Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1137, z pzn. zm.). Zgodnie z art. 83b ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 kwietni 2004 r. o ochronie przyrody wniosek o wydanie zezwolenia na usunicie drzew lub krzeww zawiera o[wiadczenie o posiadanym tytule prawnym wBadania nieruchomo[ci albo o[wiadczenie o posiadanym prawie wBasno[ci urzdzeD, o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego; O[wiadczenie takie skBadane jest pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej. Zgodnie z art. 233 1 i 6 kodeksu karnego za skBadanie faBszywych o[wiadczeD zawierajcych nieprawd lub zatajajcych prawd, majcych sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, grozi odpowiedzialno[ karna w wymiarze do 3 lat pozbawienia wolno[ci.      ~DDDDEEEEEEEEEEE>F@FBFDF,GJJJJJJ$dha$$a$$a$dh^dh$a$JFJJJJJKK(K,KKKLL@MM S"S$S&S*S,S0S2S6S8SS@SBSDSHSLSZS\S^S䩛䗏q\֗(hc5CJOJQJ\^JaJmH sH "hcCJOJQJ^JaJmH sH hcmH sH hyjhyUhchxBCJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJ hc5CJOJQJ\^JaJhBCJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJ#J K KKKKKK*K,KMMPP"S$S(S*S.S0S4S6S:SS@S ^h$G$If]h^b$dha$$a$$a$@SBSDSFSHSJSLS|ph$G$If ^$G$If]^ p# 9$G$If]9 ^9$G$If]9UkdU$$If0"4U49ap^$h$G$If]ha$LSNSPSRSTSVSXSZS\S^S~|||zzzzrb$dha$^kd$$If\  "1 4ap( ,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifl!vh#v3#v#v, :V 4+5355, / / / / af4p$$Ifl!vh#v3#v#v, :V 4+5355, / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(fw666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8D/D WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8>/> WW8Num4z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/!* WW8Num5z7*/1* WW8Num5z8*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num6z1*/a* WW8Num6z2*/q* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1:/: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJB/B WW8Num10z05CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num10z1,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8*/* WW8Num7z0</< WW8Num13z0CJOJQJ^J,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/!, WW8Num13z8>/1> WW8Num12z05OJQJ^Jo(</A< WW8Num12z1OJQJ^Jo(</Q< WW8Num12z2OJQJ^Jo(</a< WW8Num12z3OJQJ^Jo(6/q6 Znaki numeracjiRR NagBwek1 Xx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyYd */* ListaZ^JH"H Legenda [xx $CJ6^JaJ]00 Indeks\ $^J88 NagBwek ] p#4 @4 Stopka ^ p#@@ Zawarto[ tabeli_ $JJ NagBwek tabeli `$a$ $5\pCp Tekst podstawowy wcitya$a$^]`LOJQJCJ^JaJF@"F Tekst dymkabOJQJCJ^JaJT+2T dIw[0Tekst przypisu koDcowegocCJaJZ/AZ cIw[0Tekst przypisu koDcowego ZnaknHtHT* QT Iw[0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^  VJ^S+p x \ d r ~DJ@SLS^S *,-.8@0(  B S  ?Y \ z ~     ?`Sn.@rzØP^`POJQJCJ^JaJ@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`OJQJCJ5^JaJ\.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`h^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.?`S.@rWW8Num1WW8Num2.>J  xB>L2mLPYTIw[kcgycBP@}}}}XXX  $@BUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. P<(Microsoft YaHei5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light7.*{$ CalibriA$BCambria Math"AhXF]ZgJQ'! $ $!0KQP xB! xxPO Beata Piotr Tomiak      Oh+'0  4 @ L Xdlt|BeataNormalPiotr Tomiak4Microsoft Office Word@,@v]j@? @\B ՜.+,0 hp|  $   Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F8BkData 01Table8<WordDocument.^SummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q