ࡱ> cblbjbj4W\W\cd d d d d x x x 8 |,!x 9!!(!!!###8888888<}?T8d #####8d d !!(9%%%#dd !d !8%#8%%67!yo|#6289096?|#?,7?d 7H%###88$###9####?#########R *: WNIOSKODAWCA: (nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje urzdnik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) Numer NIP piecz wpBywu DRUK WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDA{ NAPOJW ALKOHOLOWYCHDO PROCEDURYso.23.1.01SO.XXIII.01Wolsztyn,& & & & & & & & & & . Oznaczenie rodzaju zezwolenia : (zaznaczy wBa[ciwe  X ) handel gastronomia    A  do 4,5 % zawarto[ci alkoholu oraz na piwo    B  od 4,5 % do 18 % zawarto[ci alkoholu (z wyjtkiem piwa)    C  powy|ej 18 % zawarto[ci alkoholu Oznaczenie przedsibiorcy: (imi i nazwisko przedsibiorcy albo nazwa osoby prawnej, miejsce zamieszkania przedsibiorcy lub siedziba osoby prawnej) 1) ....................................................................................................................................................... 2) ....................................................................................................................................................... 3) ....................................................................................................................................................... Nr tel. Tel. kom. Numer w ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej lub w rejestrze przedsibiorcw (KRS): 1) ..................................... 2) ..................................... 3) ............................................. NIP: 1) ..................................... 2) ..................................... 3) ............................................. NIP SpBki: ................................. PeBnomocnik: ( imi i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel. ) ................................................................................................................................................................... W przypadku ustanowienia peBnomocnika do wniosku nale|y doBczy dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa oraz dowd uiszczenia opBaty skarbowej w kwocie 17 zB, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z pzniejszymi zmianami ). Adres punktu sprzeda|y:.................................................................................................................. Lokalizacja punktu sprzeda|y (zaznaczy wBa[ciwy): budynek wielorodzinny, dom jednorodzinny, pawilon wolnostojcy Adres punktu skBadowania napojw alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) : .................................................................................................................................................................. Przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej : handel detaliczny: ..................................................................................................................................... (nazwa placwki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy, stoisko) gastronomia: ............................................................................................................................................. (nazwa lokalu oraz rodzaj: np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, maBa gastronomia) * Do wniosku o wydanie zezwolenia nale|y doBczy poni|sze dokumenty (oryginaBy lub kserokopie po[wiadczone przez notariusza albo przez wystpujcego w sprawie peBnomocnika strony bdcego adwokatem, radc prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradc podatkowym ( art. 76a Kodeksu postpowania administracyjnego Dz. U. z 2013 r. poz. 267).* dokument potwierdzajcy tytuB prawny wnioskodawcy do lokalu, stanowicego punkt sprzeda|y napojw alkoholowych; pisemn zgod wBa[c(^`dj@ B F N , . 0 2 : < B T V X Z v x пЎп|kZ hRT8hQCJ OJQJ^JaJ hRT8h$RCJ OJQJ^JaJ #hRT8hTd6CJOJQJ^JaJ#hRT8h*6CJ OJQJ^JaJ hRT8hTdCJOJQJ^JaJhECJ OJQJ^JaJ hRT8hTdCJ OJQJ^JaJ #hRT8hTd6CJ OJQJ^JaJ hRT8hTdCJOJQJ^JaJhRT8hTdOJQJ^J# `bdh^ %$Ifykd$$If4FD&C``r      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$If/dfhjs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FD&C  r    44 la f4pB D F ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C h       44 la f4pF H J L N %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pN P {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FD&C r    44 la f4p . 0 2 {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4p2 4 6 8 : %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4p: < X Z x z xl]U$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$IfgdUykdt$$If4FD&C r      44 la f4pz | ~  xo_Q@_$$7$8$H$Ifa$gdX $$G$Ifa$gd $ %$Ifa$gdTd %gd]C~kd*$$If43\&<&C K4a f4p(x ~  " & ( 0 6 : > @ ɷۘteVE3#hRT8h 5CJOJQJ^JaJ hRT8hCJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJh}85CJOJQJ^JaJ#hRT8hi5CJOJQJ^JaJ#hRT8hR5CJOJQJ^JaJhRT8hOJQJ^J#hRT8hRT85CJOJQJ^JaJ#hRT8hM%5CJOJQJ^JaJ#hRT8h 5CJOJQJ^JaJ#hRT8h5CJOJQJ^JaJ#hRT8hTd5CJOJQJ^JaJ " 8 : R _OO?$ %$Ifa$gd8$ %$Ifa$gdTdkd$$IfF4F%A%  t0    44 lap@ B D F H J P R T p z | ~ ɷwfUfD3 hRT8hM%CJOJQJ^JaJ hRT8hXCJOJQJ^JaJ hRT8h*CJOJQJ^JaJ hRT8h(1QCJOJQJ^JaJhRT8hOJQJ^J#hRT8h5CJOJQJ^JaJhA5CJOJQJ^JaJ#hRT8hRT85CJOJQJ^JaJ#hRT8hM%5CJOJQJ^JaJ#hRT8hX5CJOJQJ^JaJ#hRT8hU5CJOJQJ^JaJ#hRT8h6_;5CJOJQJ^JaJ R T ~ . _SGB::dhgdRT8gdRT8 $xa$gdM% $xa$gdM%kd$$IfF4F%A%  t0    44 lap . > @ ^ ` p    ҽrr\F33%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph*j hRT8hRT8B*OJQJU^Jph*jY hRT8hRT8B*OJQJU^JphhRT8B*OJQJ^Jph*j hRT8hRT8B*OJQJU^Jph*jhRT8hRT8B*OJQJU^Jph!hRT8hRT8B*OJQJ^Jph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph,hRT8hRT86B*CJOJQJ^JaJph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph fhP /$G$Ifgd:{/gdRT8<gdRT8gdRT8$a$gdRT8/dhgdRT8 PRTbnNRSu`K888%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph(hRT8hRT86B*CJOJQJ^Jph(hRT8hRT85B*CJOJQJ^Jph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph*jhRT8hRT8B*OJQJU^Jph*j)hRT8hRT8B*OJQJU^JphhRT8B*OJQJ^Jph!hRT8hRT8B*OJQJ^JphJdj "*6FH^`(,6~֮֮֮֮֮֮֮s`%hRT8hRT8B*CJ OJQJ^Jph!hRT8hRT8B*OJQJ^Jph(hRT8hRT86B*CJOJQJ^Jph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph(hRT8hRT85B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph#J "FH,6~l> (#gdRT8 >$ (#a$gdRT8> D%gdRT8gdRT8/gdRT8Ff /$G$Ifgd:{fl BFĭq\Iq4Iq(hRT8hRT85B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph(hRT8hRT8>*B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph&hRT85B*CJOJQJ^JaJph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph!hRT8hRT8B*OJQJ^Jph*hRT8hRT856>*B*OJQJ^Jph'hRT8hRT856B*OJQJ^Jph R H!"""$$% UWrWtW^gdRT8$ & F *$^a$gdRT8$a$gdRT8 (#gdRT8 _gdRT8 / h(#gdRT8/gdRT8gdRT8FT  ( , H!""""#$2$4$$$%ٯćr[G[//hRT8hRT85>*B*CJOJQJ^JaJph&hRT85B*CJOJQJ^JaJph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph(hRT8hRT8B*CJH*OJQJ^Jph(hRT8hRT8B*CJH*OJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph(hRT8hRT86B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jphiciela, u|ytkownika, zarzdcy lub administratora budynku, je|eli punkt sprzeda|y bdzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym; decyzj wBa[ciwego paDstwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakBadu, o ktrej mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeDstwie |ywno[ci i |ywienia (tj. Dz. U. 2010 nr 136 poz. 914 z pzniejszymi zmianami ). aktualny odpis KRS (w przypadku osb prawnych). O[wiadczam, |e usytuowanie punktu sprzeda|y speBnia wymogi okre[lone w 1 UchwaBa Rady Miejskiej w Wolsztynie Nr XXXVI/261/2009 z dnia 29 czerwca 2006 roku w sprawie zasad usytuowania miejsca sprzeda|y i podawania napojw alkoholowych na terenie Gminy Wolsztyn zmienionej UchwaB Rady miejskiej w Wolsztynie Nr XXXVI/261/2009 z dnia 28 pazdziernika 2009 roku, ktry brzmi: 1 otrzymuje brzmienie:  Ustala si nastpujce zasady usytuowania na terenie Gminy Wolsztyn miejsc sprzeda|y i podawania napojw alkoholowych: Nowopowstajcy punkt sprzeda|y napojw alkoholowych mo|e by usytuowany w odlegBo[ci nie mniejszej ni| 30 m od: szkB i innych placwek o[wiatowych  wychowawczych i opiekuDczych, obiektw kultu religijnego, dworcw kolejowych i autobusowych, obiektw sportowych. W istniejcych punktach sprzeda|y napojw alkoholowych usytuowanych w odlegBo[ci mniejszej ni| 30 m od obiektw wymienionych w 1ust. 1 dopuszcza si sprzeda| napojw alkoholowych, je|eli nie spowoduje to zakBceD w funkcjonowaniu tych obiektw. Zasady usytuowania miejsc sprzeda|y i podawania napojw alkoholowych okre[lone w 1 nie dotycz wydania jednorazowych zezwoleD na sprzeda| napojw alkoholowych Zezwolenie odbiera si osobi[cie lub przez peBnomocnika po przedstawieniu dowodu osobistego. ................................. ........................ .............................. miejscowo[ data czytelny podpis (y)** W przypadku wyczerpania limitu okre[lonego w UchwaBy Rady Miejskiej w Wolsztynie Nr XXXVI/262/2009 z dnia 28 pazdziernika 2009 roku wnosz o zawieszenie postpowania w sprawie wydania zezwolenia i podjcie tego postpowania po ustaniu wymienionej przyczyny zawieszenia. *** ................................. ........................ .............................. miejscowo[ data czytelny podpis (y)** *Wniosek zBo|ony bez wymaganych zaBcznikw i nieuzupeBniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania. Podstawa prawna: art. 64 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postpowania administracyjnego ( Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ). ** W przypadku prowadzenia dziaBalno[ci na podstawie umowy spBki cywilnej wymagane s podpisy wszystkich wsplnikw. ***Nie dotyczy wniosku o wydanie zezwolenia  A  do 4,5 % zawarto[ci alkoholu oraz na piwo.     Strona  PAGE 3 z  NUMPAGES \* ARABIC 3Aktualizacja 2017-06-07J. PrzybyBa %TV WWWpWrWtWvWxWzWXXs^G5#hhRT85CJOJQJ^JaJ,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph(hRT8hRT85B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph/hRT8hRT85>*B*CJOJQJ^JaJph)hRT8haB*CJOJQJ^JaJphhaCJOJQJ^JaJ#hRT8B*CJOJQJ^JaJph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJph)hRT8hRT8B*CJOJQJ^JaJphU tWvWxWjZlZZL[[r\\2]x]]_`` $*$^a$gdk+ $ & F*$a$gdk+$ & F*$^a$gdG $ & F*$a$gd $*$`a$gd$ & F*$^a$gdRT8 /$ a$gdRT8$a$gdRT8 *$^gdRT8X X XXXXZZLZjZlZnZZZ˷mZI4)hhB*CJOJQJ^JaJph hhCJOJQJ^JaJ%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJphhGCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ,hRT8hRT85B*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph#hh5CJOJQJ^JaJ#hhRT85CJOJQJ^JaJ hhRT8CJOJQJ^JaJ ZJ[L[ \"\p\r\t\\\2]4]x]z]^^__2`4`8`:````ɷu`K)hk+hk+B*CJOJQJ^JaJph)hk+hRT8B*CJOJQJ^JaJphhGCJOJQJ^JaJ)hhB*CJOJQJ^JaJphhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hGB*CJOJQJ^JaJph#hRT8B*CJOJQJ^JaJph#hLZB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph``aaaabccccceeefgggggiijjgdRT8;$a$gdRT8 $ a$gdGR$a$gdRT8/$a$gdRT8``aaalbvbccccd$dtdvddd6e8e뾫vaSBSBSa0#hGB*CJOJQJ^JaJph hGhGCJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJ)hGhRT8B*CJOJQJ^JaJph)hGRhGRB*CJOJQJ^JaJphhRT8B*CJOJQJ^JphhGRB*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph+hRT8hRT85>*B*CJOJQJ^Jph,hGRhRT85B*CJOJQJ^JaJph(hRT8hRT85B*CJOJQJ^Jph8eegggghhiiiiikkkkkkkǷvaOaOa>62626h@jjh@jU hGRhQCJOJQJ^JaJ#h_B*CJOJQJ^JaJph)hGRhRT8B*CJOJQJ^JaJph,hGRhGR5B*CJOJQJ^JaJph,hGRhRT85B*CJOJQJ^JaJph%hRT8hGRB*CJOJQJ^JphhGRB*CJOJQJ^JphhRT8B*CJOJQJ^Jph%hRT8hRT8B*CJOJQJ^Jph)hGhRT8B*CJOJQJ^JaJphjkkkkkkkkkk ll>l@l~4 p# 9$G$If]9gdK49$G$If]9gd*>kd7$$IfPO&&&4ap 4$h$If]ha$gdK$a$gdRT8gdRT8kkkkkkkkkkkklll lll@lVlZl\l^l`lʺʥʺʥʡtfUMIhTdhTdmH sH  h$RhKCJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJ.h$RhK5CJOJQJ\^JaJmH sH (hE5CJOJQJ\^JaJmH sH hK)hA0J+5B*CJaJmHnHph333uhK0J+5B*CJaJph333'jhK0J+5B*CJUaJph333+hKB*CJOJQJ^JaJmH ph333sH jh@jUh@j@lXlZl\l^l`lbl}trrj$a$gdRT84h]hgdKrkd$$IfF  1 &H    4U49ap4$G$If]gdK`lbl hGRhQCJOJQJ^JaJ21h:p]C~. A!n"n#$% $$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4   +,5C55ha f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / ap$$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / aphDd T  0AbDUEonDUEPNG  IHDR6nr>JIDATxc?YJIDATxc?YJIDATxc?YJIDATxc?YJIDATxc?YJIDATxc?Y*B* _HmHphsHtHRR NagBwek1 .x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowy/d */* Lista0^JH"H Legenda 1xx $CJ6^JaJ]0"0 Indeks2 $^J828 NagBwek 3 p#4 @B4 80Stopka 4 p#@R@ Zawarto[ tabeli5 $JQbJ NagBwek tabeli 6$a$ $5\4W q4  Pogrubienie5\>/> 4K0 Stopka ZnakCJaJnHtHFF :J Tekst dymka9CJOJQJ^JaJT/T 9JTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHlOl RT8Tekst podstawowy wcity 21 ;\*$^\CJ^JaJtH\@\ =RT8Tekst przypisu dolnego<*$CJ^JaJtHV/V <RT8Tekst przypisu dolnego Znak^JtHfOf RT8Tekst podstawowy 21 > D%*$CJOJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] " bbbex @ F%XZ`8ek`lbl "$%')79:<=?AdF N 2 : z R tW`j@lbl!#&(8;>@ 57e!@ @H 0(  0(  6 3  #rruuvv  #rruuvv  #9 /t<g86Y5^/Nlrd.YP^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH)^`) 88^8`OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J . pp^p`OJ QJ ^J .   ^ `OJ QJ ^J . @ @ ^@ `OJ QJ ^J .   ^ `OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J .h^`OJQJo(hHhp^p`OJ QJ ^J o(hHoh@ ^@ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hH,,^,`OJPJQJ^Jo( ^`OJ QJ o(o   ^ `OJ QJ o(   ^ `OJQJo( ll^l`OJ QJ o(o <<^<`OJ QJ o(   ^ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.g8NlrY5^9 /WW8Num2WW8Num4clLKap}8_EM%*k+/8RT86_;4FGJQ(1Q$RGRdiS +YLZ]f]z]/^g_ON`atmy:{~3~]C~uL EAzR^~U@Tdi U"M@j $jo`#Xk8K!v>uk2RL7x+V@ "pp p p @ppppp p$pTUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialI. ??Arial Unicode MSS&Liberation SansArialG. P<(Microsoft YaHei9. . Segoe UI5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hK:Vg%Kg22!4 2qP! xx OP Jakub GrnyPrzybyla,        Oh+'0  4 @ L Xdlt|OP Jakub GrnyNormal Przybyla15Microsoft Office Word@40@yuE@g{.F@.n ՜.+,0 hp  Everest2 OP Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry FyoData C1TableP?WordDocument 4SummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xMsoDataStoreP xoyoXRBYU42Q==2P xoyoItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q