ࡱ> TVS)3bjbjmm.>ddddjj########8$$2$|#/$$$$$%%%j.l.l.l.l.l.l.$24J.9#%%%%%.##$$.c&c&c&%F#$#$j.c&%j.c&c&V-@.$<;%-V..0/-05%5.5#.8c&%%%..c&%%%/%%%%5%%%%%%%%%j ": WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie decyzji na lokalizacj/przebudow zjazdu z drogi gminnejDO PROCEDURYkos.5KOS.VWolsztyn,& & & & & & & Zwracam si z pro[b o wydanie zezwolenia na lokalizacj/przebudow istniejcego zjazdu* z drogi gminnej, w miejscowo[ci ..............................................., do nieruchomo[ci poBo|onej przy ul. ...................... nr ........../do dziaBki oznaczonej numerem ewidencyjnym* .......................... O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem / u|ytkownikiem wieczystym / zarzdc / dzier|awc* przedmiotowej nieruchomo[ci. Nieruchomo[ ta jest obecnie wykorzystywana na cele .......................& & & & &  j l p r x z V X Z \ ^ d f l ôzlhxCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^Jhx5CJOJQJ^JaJhxCJ OJPJQJ^JaJ hx6CJOJQJ^JaJhx6CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhxCJ OJQJ^JaJ hx6CJ OJQJ^JaJ hxCJOJQJ^JaJhx* h^ %$Ifykd$$If4FR&C``      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FR&C      44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FR&C     44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FR&C       44 la f4p xviXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( > T Z  X p v,,v,--(-*-/@0F0H001 161߿߱߱ߣuud hjhjCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^J h~\6CJOJQJ]^JaJ hx6CJOJQJ]^JaJhxCJOJQJ^JaJh~\CJOJQJ^JaJhxCJOJPJQJ^JaJUhf|CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhx5CJOJQJ^JaJhx# l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4Fq6X&3`"     44 laf4p x`,x,D-x./B0D0F0H0|||||||t|||$dha$$dha$ $dhxa$nkd$$If4Fq6X&3 "     44 laf4p & & & & .......... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Po wybudowaniu/przebudowie zjazdu sposb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulegnie/ulegnie* zmianie na: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (nale|y okre[li planowany docelowy sposb zagospodarowania nieruchomo[ci) ................................................................................ Data i podpis wnioskodawcy ZaBczniki: szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i proponowanej lokalizacji zjazdu (2 egzemplarze)*, kserokopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci*, peBnomocnictwo  w przypadku wystpienia w imieniu inwestora*. * niepotrzebne skre[li      H00 181622@3B3D3F3v3z3|333333333 Mh$G$If]hM$dha$ $ & Fa$gd~\ $ & FG$a$gd~\$a$$dh^a$gd~\$^a$61810222H2J2L2`2z2222:3<3@3B3D3F3t3v3x3|3~3333333333޿޿޿޳}}}}uc"hxCJOJQJ^JaJmH sH hxmH sH hSjhSUhxhxCJOJQJ^JaJhzzCJOJQJ^Jh ;CJOJQJ^Jh~\CJOJQJ^J hjhzzCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ hjh~\CJOJQJ^JaJ hjhxCJOJQJ^JaJ3333333|ph$G$If M$G$If]M p# 9$G$If]9 M9$G$If]9UkdU$$If0"4U49apM$h$G$If]ha$333333hShxhxCJOJQJ^JaJ(hx5CJOJQJ\^JaJmH sH 3333333333~|||zzzzr$dha$Mkd$$If\  "1 4ap( ,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4p$$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(Sw666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy D/D WW8Num1z05CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/!* WW8Num2z2*/1* WW8Num2z3*/A* WW8Num2z4*/Q* WW8Num2z5*/a* WW8Num2z6*/q* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8@/@ WW8Num3z05CJOJQJ^Jo(D/D WW8Num4z05CJOJQJ\^JaJ>/> WW8Num5z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8*/Q* WW8Num5z1*/a* WW8Num5z2*/q* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1:/: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJB/B WW8Num10z05CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num10z1,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8*/* WW8Num7z0</< WW8Num13z0CJOJQJ^J,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/!, WW8Num13z8>/1> WW8Num12z05OJQJ^Jo(</A< WW8Num12z1OJQJ^Jo(</Q< WW8Num12z2OJQJ^Jo(</a< WW8Num12z3OJQJ^Jo(RR NagBwek1 Gx$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyHd */* ListaI^JH"H Legenda Jxx $CJ6^JaJ]00 IndeksK $^J88 NagBwek L p#4 @4 Stopka M p#@@ Zawarto[ tabeliN $JJ NagBwek tabeli O$a$ $5\pCp Tekst podstawowy wcityP$a$^]`LOJQJCJ^JaJFF Rf|0 Tekst dymkaQCJOJQJ^JaJT/!T Qf|0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >  6133p x \ d H0333 8@0(  B S  ?;;"#uut9 x?\^`^`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJCJ^J aJ 88^8`OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J %^`OJQJCJ^J aJ pp^p`OJ QJ ^J %   ^ `OJ QJ ^J %@ @ ^@ `OJQJCJ^J aJ   ^ `OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J %h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHt9 WW8Num6S ;~\jf|x*/zz@4 ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. P<(Microsoft YaHei9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light7.*{$ Calibri=OpenSymbolA$BCambria Math"hsKZ'Z'!0KQP f|! xx<} Beata Marta Bu[ko   Oh+'0  0 < H T`hpxBeataNormal Marta Buko4Microsoft Office Word@ @`;;@5?@@;; ՜.+,0 hp|    Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F0A!<;WData  1Table(5WordDocument.>SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q