ࡱ> oqn)Vbbjbjmm.rdddd]BH&H&H&H&H&\&\&\&8&,&\&,1d'd'd'd'd'?(?(?('0)0)0)0)0)0)0$36LM0H&?(?(?(?(?(M0H&H&d'd'0)))?(jH&d'H&d''0)?('0))Vs/@/d'p/3B(/(000,1/ 6(p6/6H&/,)?(?(?(M0M0)?(?(?(,1?(?(?(?(6?(?(?(?(?(?(?(?(?( %: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie decyzji zezwalajcej na usunicie drzew lub krzeww z terenu nieruchomo[ciDO PROCEDURYkos.6KOS.VIWolsztyn,& & & & ..& & & & & Zwracam si z pro[b o wydanie zezwolenia na usunicie drzew lub krzeww z terenu nieruchomo[ci dz. nr & & & & & . w miejscowo[ci & & & & & & & & & ... 1. TytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci* ........................& & & & ........................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......& wBasno[/wspBwBasno[/wieczyste u|ytkowanie/dzier|awa 2. Drzewa wnioskowane do usunicia wraz z podaniem nazw gatunkowych i obwodw pni mierzonych na wysoko[ci 130 cm od poziomu gruntu**: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... . 3. Powierzchnia krzeww wnioskowanych do usunicia (m2) wraz z podaniem nazw gatunkowych: ..................................................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Lokalizacja drzew / krzeww wnioskowanych do usunicia : ..................................................................................................................................................................................... numer ewidencyjny dziaBki, obrb, miejscowo[, ulica 5. Przeznaczenie terenu, na ktrym rosn drzewa / krzewy wnioskowane do usunicia  aktualny sposb wykorzystania terenu: ..................................................................................................................................................................................... (tereny mieszkaniowe, tereny przemysBowe, tereny niezabudowane, tereny rekreacyjno-wypoczynkowe, grunty orne zabudowane, grunty orne, sady, Bki trwaBe, grunty pod rowami, grunty zadrzewione i zakrzewione na u|ytkach rolnych, nieu|ytki, lasy, grunty zadrzewione i zakrzewione, drogi) 6. Czy usunicie drzew lub krzeww jest zwizane z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej? ..................................................................................................................................................................................... (tak / nie) 7. Przyczyna usunicia drzew lub krzeww: .................................................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 8. Termin zamierzonego usunicia drzew lub krzeww: ...................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................... .................................................................. ..................................................... (podpis wBa[ciciela lub wspBwBa[ciciela) (podpis wnioskodawcy) Do wniosku nale|y doBczy nastpujce zaBczniki:  j p r x z V Z \ ^ d f l   ôzllhfCJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^Jhf5CJOJQJ^JaJhfCJ OJPJQJ^JaJ hf6CJOJQJ^JaJhf6CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhfCJ OJQJ^JaJ hf6CJ OJQJ^JaJ hfCJOJQJ^JaJhf( h^ %$Ifykd$$If4FR&C``      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FR&C      44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FR&C     44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FR&C       44 la f4p xviXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p(  l$ %<<$G$Ifa$$ %<<$Ifa$nkd$$If4Fq6X&3`"     44 laf4p  . B D B|wwwwreww $ h0`0a$$a$$a$$dha$ $dhxa$nkd$$If4Fq6X&3 "     44 laf4p  " l @ D H @D,Y\fh l¶Ѷ¶¶sgYg¶ghfCJOJPJQJ^JhfCJOJQJ^JhfCJH*OJQJ^JhfCJOJPJQJ^JhfCJOJQJ^JhfCJOJQJ^JaJhfCJOJPJQJ^JhfCJOJQJ^Jhf5CJOJQJ\^Jhfhf5CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ+,[\ n$ hn#0^`0a$ $ h0`0a$$a$$ a$$ h0^`0a$$ ha$lB0   r v $!*!,!0!P#T#h#####HHǻǻǻ䯻ǻufufdUhHG5CJOJQJ^JaJhf5CJOJQJ^JaJhfOJQJ^JhfCJOJQJ^JaJhf5CJOJQJ^JaJhfhfCJOJQJ^JhfCJOJQJ^Jhf5CJOJQJ\^JhfCJOJPJQJ^JhfCJOJPJQJ^JhfCJOJQJ^JaJ$J@B.0  t v &!(!*!$ h0^`0a$ $ h0`0a$$ h0^`0a$$a$*!,!.!0!t"R#T#V#X#Z#\#^#`#b#d#f#h##H:JzMjOlOnO|OP b$ & Fa$gdHGdh$ & Fa$$a$O[wiadczenie o posiadanym tytule prawnym do wBadania nieruchomo[ci (zaB. nr 1). Mapa okre[lajca usytuowanie drzew lub krzeww wnioskowanych do usunicia w stosunku do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych budowanych lub planowanych do budowy na tej nieruchomo[ci. W sytuacji, gdy usunicie drzew lub krzeww zwizane jest z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej nale|y doBczy projekt planu nasadzeD zastpczych lub projekt przesadzenia drzew lub krzeww  je|eli s planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki lub terenu oraz informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Decyzja o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie. UWAGI: * w przypadku gdy nieruchomo[ jest wspBwBasno[ci, wymagane s podpisy wszystkich wspBwBa[cicieli, w przypadku dzier|awy lub innej formy u|ytkowania - zgoda i podpis wBa[ciciela. ** je|eli obwd pnia drzewa mierzony na wysoko[ci 130 cm: - posiada kilka pni  nale|y poda obwd ka|dego z pni, - nie posiada pnia  nale|y poda obwd pnia bezpo[rednio poni|ej korony drzewa. O[wiadczam, |e zgodnie z art. 233 1 kodeksu karnego [wiadomy jestem odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie niezgodnych z prawd informacji. .......................................................................... Data i podpis wnioskodawcy ZaBcznik nr 1 OZWIADCZENIE o posiadanym tytule prawnym do wBadania nieruchomo[ci Ja, ni|ej podpisany/a/i ......................................................................... zamieszkaBy/a/li w& .................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & pouczony/a/i o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny o[wiadczam, |e posiadam/y tytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci o numerze ewidencyjnym .................. poBo|on w miejscowo[ci ...................................... .................................... czytelny podpis Pouczenie O[wiadczenie jest skBadane pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD, zgodnie z art. 83b ust. 1 pkt. 2 i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody w zwizku z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.  Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pzn. zm.). Zgodnie z art. 83b ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 kwietni 2004 r. o ochronie przyrody wniosek o wydanie zezwolenia na usunicie drzew lub krzeww zawiera o[wiadczenie o posiadanym tytule prawnym wBadania nieruchomo[ci albo o[wiadczenie o posiadanym prawie wBasno[ci urzdzeD, o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego; O[wiadczenie takie skBadane jest pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej. Zgodnie z art. 233 1 i 6 kodeksu karnego za skBadanie faBszywych o[wiadczeD zawierajcych nieprawd lub zatajajcych prawd, majcych sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, grozi odpowiedzialno[ karna w wymiarze do 3 lat pozbawienia wolno[ci.     Aktualizacja 11/17/2016Imi i nazwisko HHnOzOOPQQrRtR&TbTTTTTTTTYYYYYaaaaaaaaaaaa䔆~phhhh`hfmH sH jhfUhfCJOJQJ^JaJhyhfhfCJOJQJ^JaJhfCJOJPJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJ hf5CJOJQJ\^JaJ#hHGhf5CJOJQJ^JaJhf5CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ#PP^QQpRrRtRSSSS(TTTTTTTTTTTT$a$dh^dh$a$Y]dh] b & F hdhb & FTTPURUTUVU>V&Y(Y*Y,Y.YYYYYYYYYYYL\N\h_j_a$dha$$a$$a$aaaaaaaaaaaaaaUkdU$$If0"4U49ap^$h$G$If]ha$ ^h$G$If]h^b$dha$ aaa"bDbTbVbhfCJOJQJ^JaJ(hf5CJOJQJ\^JaJmH sH hf"hfCJOJQJ^JaJmH sH a b"bBbDbFbHbJbLbLJJJ^kd$$If\  "1 4ap($G$If ^$G$If]^ p# 9$G$If]9 ^9$G$If]9LbNbPbRbTbVbb$dha$,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4p$$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(cw666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8D/D WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8>/> WW8Num4z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/!* WW8Num5z7*/1* WW8Num5z8*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num6z1*/a* WW8Num6z2*/q* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1:/: NagBwek ZnakCJaJ6/6 Stopka ZnakCJaJB/B WW8Num10z05CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num10z1,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8*/* WW8Num7z0</< WW8Num13z0CJOJQJ^J,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/!, WW8Num13z8>/1> WW8Num12z05OJQJ^Jo(</A< WW8Num12z1OJQJ^Jo(</Q< WW8Num12z2OJQJ^Jo(</a< WW8Num12z3OJQJ^Jo(6/q6 Znaki numeracjiRR NagBwek1 Xx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyYd */* ListaZ^JH"H Legenda [xx $CJ6^JaJ]00 Indeks\ $^J88 NagBwek ] p#4 @4 Stopka ^ p#@@ Zawarto[ tabeli_ $JJ NagBwek tabeli `$a$ $5\pCp Tekst podstawowy wcitya$a$^]`LOJQJCJ^JaJF@"F Tekst dymkabOJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] r ??AD lHaVb!26p x \ d  *!PTaaLbVb "#345788@0(  B S  ?]_`bcefhimy AABjst\\||\P^`POJQJCJ^JaJ@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`OJQJCJ5^JaJ\.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1WW8Num2fHGL]y&"]_@ u  @ "HUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial?= .Cx Courier New;WingdingsS&Liberation SansArialG. P<(Microsoft YaHei5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light7.*{$ CalibriA$BCambria Math"Ahd]Zgd]Zgu 2u 2!0PPKP y! xxp Beata Piotr Tomiak   Oh+'0  4 @ L Xdlt|BeataNormalPiotr Tomiak2Microsoft Office Word@@@*B@*Bu ՜.+,0 hp|  2 P  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpRoot Entry Fg3BrData :1TableB7WordDocument.rSummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q