ࡱ> ilheHDbjbj4Pxj\xj\cx!x!x!x!x!!!!8!D"!@""("""l$l$l$@@@@@@@$VD GTA@Ex!l$J$"l$l$l$A@x!x!""@&&&l$Xx!"x!"@&l$@&&;>"nKV$<6@@0@<`G$`G4>>v`Gx!w>&l$l$l$A@A@%l$l$l$@l$l$l$l$`Gl$l$l$l$l$l$l$l$l$R > : WNIOSKODAWCA: (oznaczenie przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje urzdnik merytoryczny)ADRES DO DORCZEC: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES STAAEGO MIEJSCA WYKONYWANIA DZIAAALNOZCI GOSPDOARCZEJ ( jest taki istnieje)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) Numer NIP piecz wpBywu DRUK OZWIADCZENIE O WARTOZCI SPRZEDA{Y NAPOJW ALKOHOLOWYCH ZA DANY ROKDO PROCEDURYso.23.3.04SO.XXIII.05Wolsztyn,& & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE  o warto[ci sprzeda|y napojw alkoholowych za rok w placwce& & & & & & & & & & .................................................................... Na podstawie z art.11 ust. 4 ustawy z dnia 26 pazdziernika 1982 roku o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r. poz. 487, z 2017 r. poz. 2245, 2439, z 2018 r. poz. 310, 650) zw. dalej Ustaw o[wiadczam(y), |e warto[ sprzeda|y brutto napojw alkoholowych* wynosiBa: zBgr  A  do 4,5% zawarto[ci alkoholu oraz piwa zBgr B  od 4,5% do 18% zawarto[ci alkoholu (z wyjtkiem piwa) zBgr C  powy|ej 18% zawarto[ci alkoholu (>\^bh* , 0 8 : N P R T пЀrrdrdпhJCJ OJQJ^JaJ h%xSCJ OJQJ^JaJ #hTh*6CJ OJQJ^JaJ hThTdCJOJQJ^JaJh} CJ OJQJ^JaJ ht:CJ OJQJ^JaJ hThTdCJ OJQJ^JaJ #hThTd6CJ OJQJ^JaJ hThTdCJOJQJ^JaJhThTdOJQJ^J! ^`bh^ %$Ifykd$$If4FD&C``r      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$If/bdfhs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FD&C  r    44 la f4p, . 0 vjj %$G$If %$Ifgd%xS|kdb$$If4F<&C h       44 la f4p0 2 4 6 8 %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4p8 : xll %$G$If %$IfgdJykd$$If4FD&C r      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FD&C r    44 la f4p P R T {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4pT V X Z \ %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pT \ ^ d v x z | ˺ܭxfTF4#hThmCJOJQJ\^JaJhTCJOJQJ^JaJ#hTh 5CJOJQJ^JaJ#hTh5CJOJQJ^JaJ#hThTd5CJOJQJ^JaJ#hThTd6CJ OJQJ^JaJ hThTdCJOJQJ^JaJhThTdOJQJ^J hThQCJ OJQJ^JaJ hTh$RCJ OJQJ^JaJ hThTdCJ OJQJ^JaJ #hThTd6CJOJQJ^JaJ\ ^ z | xl]U$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$IfgdUykdt$$If4FD&C r      44 la f4p 2 L xo_QF_ ?x$IfgdT $$G$Ifa$gd $ %$Ifa$gdTd %gd]C~kd*$$If43\&<&C K4a f4p(  0 2 L N R T \ ` b f j l ̺whYH6#hTh 5CJOJQJ^JaJ hThCJOJQJ^JaJh} 5CJOJQJ^JaJh%xS5CJOJQJ^JaJ#hThT5CJOJQJ^JaJ#hThi5CJOJQJ^JaJ#hThR5CJOJQJ^JaJhThOJQJ^J#hTh5CJOJQJ^JaJ#hThCJOJQJ\^JaJ#hThmCJOJQJ\^JaJhTCJOJQJ\^JaJL N d f ~ _O?/$ %$Ifa$gd8$ %$Ifa$gdTd$ %$Ifa$gd} kd$$IfF4F%A%  t0    44 lapl n p r t v | ~ ɷwfUfD3 hThM%CJOJQJ^JaJ hThXCJOJQJ^JaJ hTh*CJOJQJ^JaJ hTh(1QCJOJQJ^JaJhThOJQJ^J#hTh5CJOJQJ^JaJh} 5CJOJQJ^JaJ#hThRT85CJOJQJ^JaJ#hThM%5CJOJQJ^JaJ#hThX5CJOJQJ^JaJ#hThU5CJOJQJ^JaJ#hTh6_;5CJOJQJ^JaJ ~ _SG7 & FP^`PgdT $xa$gdM% $xa$gdM%kd$$IfF4F%A%  t0    44 lap HJLDF<=˷jYYYYWE#hThTCJOJQJ\^JaJU hThTCJOJQJ^JaJ*hThT5CJOJPJQJ\^JaJ(hXhXCJOJQJ^JaJnHtH hXhTCJOJQJ^JaJ hThTCJOJQJ^JaJ&hThT5CJOJQJ\^JaJ#hThT5CJOJQJ^JaJhThT5OJQJ\^J#hThT5CJOJQJ^JaJ IDgdTkd$$IfF\Ga 6!P064 Fayt>mdh$!P&#$/Ifgd>m J L`bdfhjlnpvxzFf $&#$/Ifgd>m$&#$/If`gd>m/$a$gdT $*$a$gdXgdT $dha$gdT "$&(*,.068:@BFf\$&#$/Ifgd>mgdT==>>F???j@A AtBCCC/gdT$a$gdT$a$gdT$a$gdTgdTFf/$&#$/Ifgd>mPowy|sze dane zostaBy zBo|one zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidBowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji ksigowej ze [wiadomo[ci konsekwencji prawnych za podanie z niezgodnych z prawd danych. Podanie nieprawdziwych danych w o[wiadczeniu skutkuje cofniciem zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy. Jednocze[nie informuj, |e do rozliczania mnie z podatku VAT wBa[ciwym jest Urzd Skarbowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... ................................................................................................. Czytelny podpis(y) przedsibiorcy(w) lub peBnomocnika(w) **  *warto[ sprzeda|y  kwota nale|na sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzgldnieniem podatku od towarw i usBug oraz podatku akcyzowego (art. 2 pkt 8 Ustawy). ** w przypadku o[wiadczenia skBadanego przez peBnomocnika nale|y doBczy peBnomocnictwo wraz z opBat skarbow w wysoko[ci 17,00 zB.     Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES \* ARABIC 1Aktualizacja 2018-09-27J. PrzybyBa ==>>f???j@AAAA AFAtB&C|C~CCȺȭsbPD5hThQCJOJQJ^JhTCJOJQJ^J#hThTCJOJPJQJ\^J hThTCJOJPJQJ^J,jhThTOJQJU^JmHnHu&hThT5CJOJPJQJ\^JhThTCJOJQJ^JhThTOJQJ^JhTCJOJQJ^JaJ hThTCJOJQJ^JaJ&hThT5CJOJQJ\^JaJ#hThTCJOJQJ\^JaJCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCD"D$D&DD|4$G$If]gdK4 p# 9$G$If]9gdK49$G$If]9gd*>kd$$IfPO&&&4ap 4$h$If]ha$gdK >D@DBDDDFDHD|/gdT4h]hgdKrkd$$IfF  1 &H    4U49apmW$$If!v h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v |:V F4 6065555555 5 5 5 |/  / / / 44 Ff4yt>mxkd0 $$IfF4  jO5 | | 60600004 Faf4yt>mW$$If!v h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v |:V F4  6065555555 5 5 5 |/  / / / 44 Ff4yt>mxkd $$IfF4   jO5 | | 60600004 Faf4yt>mW$$If!v h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v |:V F4  6065555555 5 5 5 |/  / / / 44 Ff4yt>mxkd$$IfF4   jO5 | | 60600004 Faf4yt>mW$$If!vh#v&:V P&,5&4 ap $$If!vh#v1 #v#v:V &H51 554U49apCs02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHV@V  NagBwek 1@& & F & F$a$*$$CJPJVV  NagBwek 2@& & F & F$a$*$$CJPJTT  NagBwek 3@& & F & F$OJQJ6^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8LoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer stronyN/N NagBwek 3 Znak6CJOJQJ^JaJHU H HiperBcze>*B* _HmHphsHtHRR NagBwek1 .x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowy/d */* Lista0^JH"H Legenda 1xx $CJ6^JaJ]0"0 Indeks2 $^J828 NagBwek 3 p#4 @B4 80Stopka 4 p#@R@ Zawarto[ tabeli5 $JQbJ NagBwek tabeli 6$a$ $5\4W q4  Pogrubienie5\>/> 4K0 Stopka ZnakCJaJnHtHFF :J Tekst dymka9CJOJQJ^JaJT/T 9JTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHll RT8Tekst podstawowy wcity 21 ;\*$^\CJ^JaJtH\\ =RT8Tekst przypisu dolnego<*$CJ^JaJtHV/V <RT8Tekst przypisu dolnego Znak^JtHff RT8Tekst podstawowy 21 > D%*$CJOJ QJ ^JaJtH8>@8 @mTytuB?$a$ 5aJtH8/8 ?m TytuB Znak 5CJtHJJJ BmPodtytuBA$<@&a$OJ PJQJ ^JR/!R Am PodtytuB Znak CJOJ PJQJ ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P bbbeT l =CDHD %& 57e!@ @H 0(  (  VB  C D"?6 3 P%tfqnovwQfqnovwQ rg"WN9 /t<g865jXFAY5^/Nlrd.Yh P^`PhH.@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH)^`) 88^8`OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J . pp^p`OJ QJ ^J .   ^ `OJ QJ ^J . @ @ ^@ `OJ QJ ^J .   ^ `OJ QJ ^J . ^`OJ QJ ^J .^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(h^`OJQJo(hHhp^p`OJ QJ ^J o(hHoh@ ^@ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hH,,^,`OJPJQJ^Jo( ^`OJ QJ o(o   ^ `OJ QJ o(   ^ `OJQJo( ll^l`OJ QJ o(o <<^<`OJ QJ o(   ^ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. g8NlrY5^9 /5jX" WW8Num2WW8Num4 &lclC7D b\_ b\0 b\H b\-j>b\b\^b\}~b\^]} fESM%*/8RT8t:6_;4FGJ;JO7PQ(1Q$R{+RGRdiS%xS +Y; ZLZl\]f]z]/^ON`j>matk'z:{~3~]C~ H~JuL "J[LcTzR^~U)m@Tdi }I U"M oR`#XXk8K!v>{9uk2RLN\{7x+V@@ <UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC PMingLiUe0}fԚI. ??Arial Unicode MSS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UI5. .[`)Tahoma7. [ @VerdanaC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"AhKgi6KV 7K7K!4~~ 3qP! xx OP Jakub GrnyPrzybyla4         Oh+'0  4 @ L Xdlt|OP Jakub GrnyNormal Przybyla20Microsoft Office Word@H'@;@qaJ@<]KV7K ՜.+,0 hp  Everest~ OP Tytu  !"#$%&'(*+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_abcdefgjknRoot Entry F@㻀KVmData )1Table4GWordDocument 4PSummaryInformation(XDocumentSummaryInformation8`MsoDataStoreѺKVnKVAY3AHUO5V==2ѺKVnKVItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q