ࡱ> _b^eJbjbj{{4\n\n\ cLL8$<`W($ $ (L L L t!t!t!'''''''$o*%-T']t!t!t!t!t!'L L ((b$b$b$t!dL L 'b$t!'b$b$f&&L ߥ x!~&z''(0W(&y-!Ty-&y-&b$t!t!t!'',#6t!t!t!W(t!t!t!t!y-t!t!t!t!t!t!t!t!t!LR : WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje urzdnik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) Numer PESEL piecz wpBywu DRUK WNIOSEK O WYDANIE ZAZWIADCZENIA POTWIERDZAJCEGO ZAMELDOWANIE DO PROCEDURYso.11.1.01SO.XI.04Wolsztyn,& & & & & & & & & & . Na podstawie art. 45 ust 2 ustawy o ewidencji ludno[ci z dnia 24 wrze[nia 2010 r. wnosz o wydanie za[wiadczenia o zameldowaniu w lokalu / wymeldowaniu z lokalu* ............................................................................................................................................................. ni|ej wymienionych osb: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (imi i nazwisko, stopieD pokrewieDstwa) O[wiadczam, |e dziaBam z upowa|nienia ustnego wy|ej wymienionych osb. W za[wiadczeniu prosz o wpisanie nastpujcych danych: ADRES ZAMELDOWANIA STAAEGOADRES ZAMEDLOWANIA CZASOWEGOSERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGOOSOBY WSPLNIE ZAMEDLOWANEOSOBY WSPLNIE ZAMELDOWANE Z PEANYMI DANYMIINNE: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . h j n v T V X Z b d j ߴߥїzh#hh5CJOJQJ^JaJhTd5CJOJQJ^JaJhUCJ OJQJ^JaJ h$RCJ OJQJ^JaJ hTd6CJOJQJ^JaJh*6CJ OJQJ^JaJ hTdCJOJQJ^JaJhTdCJ OJQJ^JaJ hTd6CJ OJQJ^JaJ hTdCJOJQJ^JaJhTd# h^ %$Ifykd$$If4FD&C``r      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$If/s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FD&C  r    44 la f4pj l n ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C h       44 la f4pn p r t v %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pv x {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FD&C r    44 la f4p V X Z {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FD&C r      44 la f4pZ \ ^ ` b %$G$Ifpkd$$If4FD&C r    44 la f4pb d xl]U$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$IfgdUykdt$$If4FD&C r      44 la f4p 4 N xo_Q@_$$7$8$H$Ifa$gdU $$G$Ifa$gd $ %$Ifa$gdTd %gd]C~kd*$$If43\&<&C K4a f4p( 0 2 4 N P T V Z \ ^ d f h l ϾpaRCR8hFshCJaJh:'u5CJOJQJ^JaJhdw|5CJOJQJ^JaJh6)5CJOJQJ^JaJhi5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJhhOJQJ^J#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhUCJOJQJ^JaJ#hmkhU5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJN P f h z _OO?$ %$Ifa$gdz$ %$Ifa$gdTdkd$$IfF4F%A%  t0    44 lapl n r x z |  $ : D L Z \ ` ~m\KmK:m:K:\ hUh*CJOJQJ^JaJ hUh4FCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ hUh(1QCJOJQJ^JaJ h(1Qh CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJ h(1Qh(1QCJOJQJ^JaJh#hh5CJOJQJ^JaJhdw|5CJOJQJ^JaJh6)5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJz | \_SD91dgdU $da$gdU$dxa$gdU $xa$gd(1Qkd$$IfF4F%A%  t0    44 lap (8<vzPTBDDDDDDDᑂq`YF$hhU5B* OJQJ^JphP h hU hLhUCJOJQJ^JaJ hLh*CJOJQJ^JaJhUh4FCJOJQJ^JhUCJOJQJ^JU hUhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJhUhUCJOJQJ^J hUhUCJOJQJ^JaJhUCJOJQJ^JaJ\8 dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +Y $da$gdU $dha$gdUdgdU8:<vxi] dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +Ykd$$IfF0#w! t0644 lapyt +Yvxzxi] dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +YkdS $$IfF0#w! t0644 lapyt +Yxi] dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +Ykd $$IfF0#w! t0644 lapyt +YPxi] dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +Ykd $$IfF0#w! t0644 lapyt +YPRTxi] dh$Ifgd +Y$dh$Ifa$gd +Ykd $$IfF0#w! t0644 lapyt +YpBCDDDxmbZZOD $*$IfgdU $dha$gdUdgdU $da$gdU $dha$gdUkd{ $$IfF0#w! t0644 lapyt +YZa[wiadczenie jest potrzebne do przedBo|enia w sprawie: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (nazw instytucji) Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbdnym do wydania za[wiadczenia, zgodnie z ustaw z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2018 r., Dz. U. poz. 1000).  & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Wydanie za[wiadczenia na wniosek podlega opBacie skarbowej w wysoko[ci 17 zB. Obowizek zapBaty opBaty skarbowej powstaje z chwil zBo|enia wniosku o wydanie za[wiadczenia. Podstawa prawna: ustawa o opBacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (tj. z 2018 r., Dz. U. poz.1044). & & & & & & & & & & & & & . Data i podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skre[li     Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES \* ARABIC 1Aktualizacja 2018-11-09J. PrzybyBa DDDDD{ $$Ifa$gdU $*$IfgdR\kdE $$IfT0Y$$v$J t$644 aytRT$$Ifa$gd>DDEFFF4`kd4$$IfF#dd064 FaFyt +Y $Ifgd +YgdU\kd $$IfT9O0" t$644 9aytRTDE FF^F`FFFFFFFHI8I>I@IFILINIlIzIIIʽʥʍreXHDh(1Qh; h(1QH*OJQJ\^Jh(1QH*OJQJ\^Jh(1Q5OJQJ\^JhRhUCJOJQJ^JhRCJOJQJ^JhUCJOJQJ^Jh4cCJOJQJ^Jh:'uCJOJQJ^Jh]C~CJOJQJ^JhUhUOJQJ^JhUhUCJOJQJ^Jh4cCJOJQJ^Jh:'uCJOJQJ^JhUhUCJOJQJ^JFFGGNIlIIIIIIIIIIIRJ4$h$If]ha$gdK $xa$gd$ "x^ `"a$gd$ x^ a$gd(1Q$a$gdRgdUIIIIIIIIIIIIJJJJJJ J"JJJLJNJPJTJJJJJnVHh*CJOJQJ^JaJ.h$RhK5CJOJQJ\^JaJmH sH (hdw|5CJOJQJ\^JaJmH sH hK)hdw|0J+5B*CJaJmHnHph333uhK0J+5B*CJaJph333'jhK0J+5B*CJUaJph333+hKB*CJOJQJ^JaJmH ph333sH h-)jh-)UhE|hCJaJhCJaJh; hCJaJRJTJJJJ4$G$If]gdK4 p# 9$G$If]9gdK49$G$If]9gd*>kd$$IfPO&&&4ap JJJJJJu $xa$gd4h]hgdKrkd$$IfF  1 &H    4U49apJJJJJJhE|hCJaJh-)hTdhTdmH sH  h$RhKCJOJQJ^JaJ21h:p]C~. A!n"n#$% $$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4   +,5C55ha f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4++,5C55r/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#vr:V 4  ++,,5C55r/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / ap$$If!vh#vA#v#v% :V F4 t0+,5A55% / ap$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y$$If!vh#v#vw!:V F t06,55w!/ /  / pyt +Y|$$If!vh#vv$#vJ:V  t$65v$5J/ 4 aytRTo$$If!vh#v#v :V 9O t$6,55 4 9aytRT$$IfF!vh#vd:V F#065d44 FaFyt +YW$$If!vh#v&:V P&,5&4 ap $$If!vh#v1 #v#v:V &H51 554U49ap;s02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHVV  NagBwek 1@& & F & F$a$*$$CJPJVV  NagBwek 2@& & F & F$a$*$$CJPJTT  NagBwek 3@& & F & F$OJQJ6^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8LoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer stronyN/N NagBwek 3 Znak6CJOJQJ^JaJHU H HiperBcze>*B* _HmHphsHtHRR NagBwek1 .x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowy/d */* Lista0^JH"H Legenda 1xx $CJ6^JaJ]0"0 Indeks2 $^J828 NagBwek 3 p#4 @B4 80Stopka 4 p#@R@ Zawarto[ tabeli5 $JQbJ NagBwek tabeli 6$a$ $5\4W q4  Pogrubienie5\>/> 4K0 Stopka ZnakCJaJnHtHFF :J Tekst dymka9CJOJQJ^JaJT/T 9JTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 \ bbbe l DIJJ (*-n v Z b N z \8vPDDFRJJJ  &')+, 57e!@ @H 0(  0(  6 3    0 3 RRUUVVXX "<@l n y z ~    ! , . 0 3 RRUUVVXX "<@l n y z ~   ! , 0 3 P^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`54EA-)*/4FJ(1Q$RdiS +Yf]/^ON`bbKckat:'ur|dw|]C~ zR^~U@.Tdi U o4ck8 Kv>uk2RL6)x+V @X2  BUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI. ??Arial Unicode MSS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UIA$BCambria Math"AhKGwJk+fGfhfh!4 3qP!xx OP Jakub GrnyPrzybyla Oh+'0  4 @ L Xdlt|OP Jakub GrnyNormal Przybyla15Microsoft Office Word@_@8:@[D@p xfh ՜.+,0 hp  Everest  OP Tytu  !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry F xcData /1Table7-WordDocument 4\SummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStorep xߥ xMPOLTDUKOK3N1A==2p xߥ xItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q