ࡱ> PSO_t=bjbj4Dr=\r=\NN,"4^!`!`!`!`!`!`!$$Q'Z!Q!!---"^!-^!--: ,  J!!0" '^' ' h-!!-"'NR :WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje urzdnik)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)PESELTELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie za[wiadczenia o dochodowo[ci z gospodarstwa rolnego, o u|ytkach rolnych, o hektarach przeliczeniowychDO PROCEDURYfp.1.03FP.I.03 Wolsztyn,& & & & & & Zwracam si z pro[b o wydanie za[wiadczenia dotyczcego:  FORMCHECKBOX  dochodowo[ci z gospodarstwa rolnego za rok .............  FORMCHECKBOX  powierzchni hektarw fizycznych i przeliczeniowych za rok .............  FORMCHECKBOX  powierzchni wielko[ci u|ytkw rolnych w hektarach fizycznych za rok .............  FORMCHECKBOX * innych spraw....................................................................................................... ............................................................................................................................ do przedBo|enia w ............................................................................................... L N R Z \ R T V X ` յwhh5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhh6CJ OJQJ^JaJ hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJ OJQJ^JaJ h+CJOJQJ^JaJh+h+CJ OJQJ^JaJ h+6CJ OJQJ^JaJ h+CJOJQJ^JaJ"\O %$Ifgd0kd$$If4FD&C``v  &    44 la f4pyt$ %$G$Ifa$gd0 %$G$Ifgd0wwe$ %$G$Ifa$gd0 %$G$Ifgd0xkd$$If4FD&C  v&    44 la f4pytN P R }paa %$G$Ifgd0 %$Ifgd0kdn$$If4F<&C n  &    44 la f4pytR T V X Z whh %$G$Ifgd0 %$G$IfgdE.xkd$$If4FD&C v&    44 la f4pytZ \ }nnn %$G$Ifgdkd$$If4FD&C v  &    44 la f4pyt wwe$ %$G$Ifa$gd %$G$Ifgdxkd$$If4FD&C v&    44 la f4pyt }nnn %$G$Ifgdkd7$$If4FD&C v  &    44 la f4pyt wwe$ %$G$Ifa$gd %$G$Ifgdxkd$$If4FD&C v&    44 la f4pyt T V X }paO$ %$G$Ifa$gd %$G$Ifgd %$Ifgdkd$$If4FD&C v  &    44 la f4pytX Z \ ^ ` www %$G$Ifgdxkdg$$If4FD&C v&    44 la f4pyt` b }paOD $G$Ifgd$ %$G$Ifa$gd %$G$Ifgd %$Ifgdkd$$If4FD&C v  &    44 la f4pyt   sjVBBV$ %<<$Ifa$gd!/$ %<<$Ifa$gd6xgdA~kd$$If43\&<&C&4a f4p(yt h j  $ & 2 6 8 < ^ ` b ˼ݰzl_P?!jh!/h+OJQJU^Jh!/hxIOJPJQJ^Jh!/hxIOJQJ^Jh!/hxI5OJQJ^Jh!/hA~5OJQJ^Jh!/hA~OJQJ^Jh85CJaJh"5CJaJhR5CJaJh!/hA~5CJaJh!/5CJOJQJ^JaJ#h!/h!/5CJOJQJ^JaJ#h!/hA~5CJOJQJ^JaJ hA~hA~CJOJQJ^JaJ  ( * \H4$ %<<$Ifa$gd6$ %<<$Ifa$gdkd$$IfF4FY5&3` t0&6    44 lapyt6* : < > ^ H?. x^ `gd!/xgdA~kdI $$IfF4FY5&3  t0&6    44 lapyts"$ %<<$Ifa$gd!*^ ` b l 67 78~$ dh^a$$ Sdh`a$gdA~$ Sdh`a$gd!/$ dha$gd!/$ hdh^ha$gd!/$ dha$gd!/ dhgd!/ $ a$gdA~ j l n  ">@BD οοοvβi_iih!/OJQJ^Jh!/hA~OJQJ^J'jp h!/h+OJQJU^J'j h!/h+OJQJU^J'j h!/h+OJQJU^Jh!/hxIOJQJ^Jh!/hxIOJPJQJ^J!jh!/h+OJQJU^J'j h!/h+OJQJU^Jh!/h+OJQJ^J$celem ................................................................................................................... * wBa[ciwe zakre[li & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wBa[ciciela/wspBwBa[ciciela gospodarstwa Potwierdzam odbir osobisty za[wiadczenia & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data i podpis wBa[ciciela/wspBwBa[ciciela gospodarstwa Wysoko[ opBaty skarbowej: - za[wiadczenie o dochodowo[ci z gospodarstwa rolnego  17 zB, - za[wiadczenie o powierzchni hektarw fizycznych i przeliczeniowych  17 zB, - za[wiadczenia pozostaBe  17 zB - za[wiadczenia o powierzchni u|ytkw rolnych  zwolnione na podstawie zaBcznika cz. II kol. 21 pkt 11 do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1044 ze zm.) 666667 77888B9D9F9J9vdSD5h!/5CJOJQJ^JaJh+5CJOJQJ^JaJ h+hxICJOJQJ^JaJ#h+hxI5CJOJQJ^JaJhK/J5CJOJQJ^JaJhxI5CJOJQJ^JaJhxICJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ hA~hA~CJOJQJ^JaJ h!/hxICJOJQJ^JaJ h!/hzCJOJQJ^JaJh!/hA~OJQJ^Jh!/hxIOJQJ^JU8D9F9H9J999B:D:F:H:J:::;;t=$ e^ea$gdA~$ a$ $ a$gdy6 $ e^ea$ hdh^hgd+$ dha$gdz$ hdh^ha$gdK/JJ99999@:B:D:F:H:J:><@<<H=J=Z=b=p=r=t=ududVdVHduhRCJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJ h!/hy6CJOJQJ^JaJ h!/hxICJOJQJ^JaJhy6CJOJQJ^JaJh!/CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ h+h+CJOJQJ^JaJ#h+h+5CJOJQJ^JaJhzCJOJQJ^JaJhz5CJOJQJ^JaJh+5CJOJQJ^JaJ21h:pE.. A!"#S$7% $$If!vh#vC#v#vv:V 4  &++,,5C55v/ a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4&++,5C55v/ / a f4pyt$$If!vh#vC#v#vn:V 4  &+,5C55na f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4&++,5C55v/ / a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4  &++,,5C55v/  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4&++,,5C55v/ /  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4  &++,,5C55v/  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4&++,,5C55v/ /  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4  &++,,5C55v/  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4&++,5C55v/ /  a f4pyt$$If!vh#vC#v#vv:V 4  &++,,5C55v/ a f4pyt$$If!vh#vC#v#v#v:V 43&5C555/ 4 a f4p(yt$$If!vh#v3#v#v:V F4 t0&6+5355pyt6$$If!vh#v3#v#v:V F4 t0&6+,,5355pyts"tDWybr9tDWybr9tDWybr9tDWybr9&s666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHXX  NagBwek 1@& & F & FxCJ$5aJ$\XX  NagBwek 2@& & F & FxCJ 5aJ \XX  NagBwek 3@& & F & FxCJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy :/: WW8Num1z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z3OJQJ^Jo(>/!> WW8Num2z0OJPJQJ^Jo(:/1: WW8Num2z1OJQJ^Jo(:/A: WW8Num2z2OJQJ^Jo(:/Q: WW8Num2z3OJQJ^Jo(:/a: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/q: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num3z3OJQJ^Jo(L/L Domy[lna czcionka akapitu1L/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JFF Tekst dymka OJQJCJ^JaJ<< Cytaty!^7]7`:>: TytuB"$a$CJ85aJ8\BJB PodtytuB#$a$<xCJ$aJ$tCt E.pTabela - Siatka7:V$0$T RT E. Bez odstpw%*$CJ_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D J9t= !R Z X `  * ^ 8t=  k{ tG,G,G,G,8@0(  B S  ?ggP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJ^Jo(WW8Num26s"G.y6K/J}ck?ysA~"RxI0+!/8!*E.z@ L 6Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?= *Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIS&Liberation SansArialG. R<(Microsoft YaHei5MangalA$BCambria Math"AhFdžMqgKqg?{?{0KqP y6! xx Horowska AgnieszkaDziwis  Oh+'0  8 D P \hpxHorowska AgnieszkaNormalDziwis15Microsoft Office Word@))@@D@.t?{՜.+,0 hp|    Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRURoot Entry FTData #1Table+'WordDocument 4DSummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GMsoDataStore҈BASVRCQ0PGO2P5==2҈Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q