ࡱ> 02/_Lbjbj4r=\r=\JJJJJ^^^^z^2iii$hV -Jiiiii JJ:###i.JJ#i###~س#P0#X#J#ii#iiiii  4iiiiiiiiiiiiiiiiR :fp.15.3.03 OZWIADCZENIE O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Ja ni|ej podpisany/a& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko) Uprawniony/a do reprezentowania firmy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres firmy) OZWIADCZAM, |e w okresie od 01.01.2017 roku do& & & & 2019 roku* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko lub nazwa firmy) otrzymaB/a pomoc de minimis na kwot& & & & & .euro. & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (podpis i piecz skBadajcego o[wiadczenie) UWAGA Za przedkBadanie, w celu pozyskania [rodkw pieni|nych, podrobionych, przerobionych, po[wiadczajcych nieprawd nierzetelnych dokumentw, osoba skBadajca o[wiadczenie mo|e by pocignita do odpowiedzialno[ci karnej zgodnie z art. 297 1 Kodeksu karnego (t.j. Dz. U.  pt ŷ~p_~Q_~C5hqCJOJQJ^JaJhtzCJOJQJ^JaJhidCJOJQJ^JaJ hYhidCJOJQJ^JaJhidCJOJQJ^JaJhidCJOJQJ^JaJhid5CJOJQJ^JaJ#hYhid5CJOJQJ^JaJh)BOJQJ^Jh)Bhid5OJQJ^Jhe]5OJQJ^Jhr>5OJQJ^Jh 5OJQJ^JhS5OJQJ^Jh)Bh)B5OJQJ^JprtB 2 4 j   J dhgdid $dha$gdid $dha$gdid $dha$gd)B    & 0 j   J   ȺoaSaQaSCahi xCJOJQJ^JaJUhx[CJOJQJ^JaJh#VCJOJQJ^JaJ h-hidCJOJQJ^JaJhid5CJOJQJ^JaJh_5CJOJQJ^JaJhidCJOJQJ^JaJhidCJOJQJ^JaJhtzCJOJQJ^JaJhsCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJhe]CJOJQJ^JaJh%DoCJOJQJ^JaJz 2018, poz. 1600 ze zm.) oraz karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do lat 5. W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o ktrych mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach dotyczcych pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz.362.), Prezes Urzdu, a w zakresie pomocy publicznej w rolnictwie lub ryboBwstwie - minister wBa[ciwy do spraw rolnictwa, mo|e, w drodze decyzji, naBo|y na beneficjenta kar pieni|n do wysoko[ci rwnowarto[ci 10.000euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tej|e ustawy. * np. dzieD zBo|enia wniosku, dzieD udzielenia zwolnienia itp. "04vJLŴŴŒŒp h@htzCJOJQJ^JaJ h@h#VCJOJQJ^JaJ h@haaCJOJQJ^JaJ h@hx[CJOJQJ^JaJ h@hi xCJOJQJ^JaJ h@h#VCJOJQJ^JaJh#VCJOJQJ^JaJhN CJOJQJ^JaJhe]CJOJQJ^JaJ L $dha$gdid $dha$gdaa$7dh`7a$gdaa$7dh`7a$gd#V21h:paa. A!"#$S% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D idNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy FF   Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L  Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  L  L8@0(  B S  ?@C 88 t  &%SP Xm()B>2Ce]NDb&!k%Do!ti xtzqX}u#Vsx[C.b RaaN qpE2C@id@%HV\8%[_wx@( UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial9. . Segoe UIA$BCambria Math"qCG$qYqg'  24KqHP ?id2!xx Dziwis AgnieszkaDziwisOh+'0t  $ 0 < HT\dlDziwis AgnieszkaNormalDziwis24Microsoft Office Word@r@v@"i~@Фس՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Wolsztynie   Tytu  !"#$%&()*+,-.1Root Entry Fس31TableWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8'CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q