ࡱ> pro]\bjbj((.nBeBe9  x!x!x!x!x!!!!8!d("!6f"""""#"# #5555555$:<N5x!#####5x!x!""m6G'G'G'#Rx!"x!"5G'#5G'G'3H 5" ƨ$N4>56064=$<=( 5 5&=x!25G'###55 &<###6####=#########  > : WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy)znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej)TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)piecz wpBywu DRUKWNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA ZGAOSZENIE INSTALACJI, Z KTREJ EMISJA NIE WYMAGA POZWOLENIA, A KTREJ EKSPLOATACJA WYMAGA ZGAOSZENIA (NP. PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ZCIEKW) w przypadku zwykBego korzystania ze [rodowiska przez osoby fizyczne niebdce przedsibiorcamiDO PROCEDURYkos.13KOS.XIIIWolsztyn,& & & & & & & Na podstawie art. 152 ust. 1 i 378 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo Ochrony Zrodowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 799. ze zm.), w zwizku z 2 ust.1 / ust & & *(niepotrzebne skre[li) Rozporzdzenia Ministra Zrodowiska z dnia 2 lipca 2010 roku w sprawie rodzajw instalacji, ktrych eksploatacja wymaga zgBoszenia (Dz. U. z 2010 r. Nr 130, poz. 880 ze zm.), niniejszym zgBaszam eksploatacj instalacji ktrej emisja nie wymaga pozwolenia, a ktrej eksploatacja wymaga zgBoszenia: tj. przydomowej oczyszczalni [ciekw o wydajno[ci nie przekraczajcej 5 m3/d. / innej instalacji& & & & & & & & & & & & & & & & . *(niepotrzebne skre[li) 1. Oznaczenie prowadzcego instalacj, jego adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & ................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2. Adres zakBadu/gospodarstwa domowego, na ktrego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji& & & & & & .................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3. Rodzaj i zakres prowadzonej dziaBalno[ci, w tym wielko[ produkcji lub wielko[ [wiadczonych usBug: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny):& & & & & & & & & ....................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 5. Wielko[ i rodzaj emisji, metody ograniczania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6. Informacja, czy stopieD ograniczania wielko[ci emisji jest zgodny z obowizujcymi przepisami & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & .. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku nale|y doBczy nastpujce dokumenty: dowd zapBaty opBaty skarbowej w wysoko[ci 120 zB lub o[wiadczenie o przeznaczeniu instalacji do celw mieszkaniowych. Zwolnienie z opBaty skarbowej przysBuguje  j l n p r t v x z V X Z \ ^ ` b d f l ôh*J5CJOJQJ^JaJh*JCJ OJPJQJ^JaJ h*J6CJOJQJ^JaJh*J6CJOJQJ^JaJh*JCJOJQJ^JaJh*JCJ OJQJ^JaJ h*J6CJ OJQJ^JaJ h*JCJOJQJ^JaJh*J3 h^ %$Ifykd$$If4FR&C``      44 la f4p$ %$G$Ifa$ %$G$Ifs$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkd$$If4FR&C      44 la f4pl n p ymm %$G$If %$If|kdb$$If4F<&C j      44 la f4pp r t v x %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4px z {oo %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p s$ %$G$Ifa$ %$G$Ifpkdf$$If4FR&C     44 la f4p X Z \ {o`$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykd$$If4FR&C       44 la f4p\ ^ ` b d %$G$Ifpkd$$If4FR&C     44 la f4pd f {o`X$G$If$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifykdt$$If4FR&C       44 la f4p P xviXXXXX$ %<<$Ifa$ $x^a$kd*$$If43\&<&C K4a f4p( N P > @ B    " & ( * 2 : < > ` ӿ׋{iWPiiWP hkEh*J#hkEh-5CJOJQJ^JaJ#hkEh*J5CJOJQJ^JaJh<_h-5>*OJQJ^Jh<_h->*OJQJ^J#hbhb5CJOJQJ^JaJ&hbhb5CJOJQJ\^JaJ&h*J5B*CJOJQJ^JaJphh*Jh*J5CJOJQJ^JaJh*JCJOJQJ^JaJh*JCJOJQJ^J @   ( * < kX$ %<<$G$Ifa$nkd$$If4Fq6X&3`"     44 laf4p$ %<<$Ifa$$ %<<$Ifa$gd{< > ` TjrdVE$ %dhxa$gd<_ $ %a$gd- $ %a$gd{$ %Sh`Sa$gdkE $dhxa$nkd$$If4Fq6X&3 "     44 laf4p` (bdjv|~dfh*>JXZrt°Ӟ&hkEB*CJH*OJQJ^JaJph#hkEB*CJOJQJ^JaJph#h-hbCJOJQJ\^JaJ h-hbCJOJQJ^JaJhkECJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ hbhbCJOJQJ^JaJ0tRTZ\ "$&(*,.02468:>hj޵z(h-hbCJOJQJ^JaJnHtH&h-B*CJH*OJQJ^JaJph#h-B*CJOJQJ^JaJph)h-h-B*CJOJQJ^JaJph&h-hb5CJH*OJQJ^JaJh-5CJOJQJ^JaJ#h-hb5CJOJQJ^JaJ+jlnp  >@BFR` >DRTZ "$z|>FLNxLN|~Ӿﭟӟﭭh{CJOJQJ^JaJhk CJOJQJ^JaJ h@hbCJOJQJ^JaJ(hbhbCJOJQJ^JaJnHtHhbCJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ hbhbCJOJQJ^JaJ9@T$|NpFqR^q $ %a$gdb$ %dhha$gd{ %dhgdb $dha$gd{$ %dhxa$gd<_ $ %a$gd@$ %dha$gdb~>N  lnp hbhbCJOJQJ^JaJh<_CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJS>DF "@BPͽvvvvvfTTTEhk 6CJOJQJ^JaJ#h{hk 6CJOJQJ^JaJhk hk CJOJQJ]^J"hk CJOJQJ^JaJnHtH(h{hk CJOJQJ^JaJnHtHh{hk CJOJQJ]^Jh{hCJOJQJ]^Jh{h*JCJOJQJ]^J&hbhb56CJOJQJ^JaJ hbhbCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ*JKK(KKMNOROlP&Q,V0V$dha$$ & F^`a$gdk $xa$gdk $a$gdk $ %da$gdk $^a$gdk $ & F^`a$gdk $^a$gdk $ & F^`a$gd_w przypadku zaBczonego o[wiadczenia o przeznaczeniu u|ytkowania instalacji ( przydomowej oczyszczalni [ciekw ) na cele mieszkaniowe na podstawie art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1044 ze zm.). opis technologii (np. kopia dokumentacji technicznej) oraz szczegBowa lokalizacja oczyszczalni naniesiona na mapie. UWAGA: Prowadzcy instalacj jest obowizany do dokonania zgBoszenia przed rozpoczciem jej eksploatacji, Do rozpoczcia eksploatacji instalacji nowo zbudowanej lub zmienionej w sposb istotny mo|na przystpi, je|eli organ wBa[ciwy do przyjcia zgBoszenia w terminie 30 dni od dnia dorczenia zgBoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. Prowadzcy instalacj jest obowizany przedBo|y organowi wBa[ciwemu do przyjcia zgBoszenia informacje o : rezygnacji z rozpoczcia eksploatacji instalacji; zakoDczeniu eksploatacji instalacji, zmianie w zakresie danych lub informacji, objtych wnioskiem. (W przypadku zmian istotnych nale|y dokona ponownego zgBoszenia instalacji). w terminie 14 dni od dnia rezygnacji, zakoDczenia eksploatacji lub zmiany w zakresie danych. Zgodnie z art. 342 ust. 1 i 2 ustawy prawo ochrony [rodowiska, kto bdc obowizany na podstawie art. 152 do zgBoszenia informacji dotyczcych eksploatacji instalacji, nie speBnia tych obowizkw lub eksploatuje instalacj niezgodnie ze zBo|on informacj, podlega karze grzywny. Tej samej karze podlega, kto: eksploatuje instalacj pomimo wniesienia sprzeciwu, o ktrym mowa w art. 152 ust. 4, albo rozpoczyna eksploatacj instalacji przed upBywem terminu do wniesienia sprzeciwu; narusza warunki decyzji, o ktrej mowa w art. 154 okre[lajcej wymagania w zakresie ochrony [rodowiska dotyczce eksploatacji instalacji wymagajcej zgBoszenia. OZWIADCZENIE O PRZEZNACZENIU U{YTKOWANIA INSTALACJI ( PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ZCIEKW ) O[wiadczam, |e instalacja objta niniejszym zgBoszeniem (z dnia & & & & & & ..) tj. przydomowa oczyszczalnia [ciekw w miejscowo[ci & & & & .& & & & & & & & & ..& przy ul. & & & ...& & & & & & & . nr& & & & & .. na dziaBce nr ewidencyjny & & & ............. obrb.....& & & & & & & & & & & & & .wykorzystywana bdzie na cele mieszkaniowe. Na podstawie art. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opBacie skarbowej (Dz. U. z 2018 roku, t.j., poz. 1044 ze zm.), nie pobiera si opBaty skarbowej za dokonanie czynno[ci urzdowej, wydanie za[wiadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Jestem [wiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za zBa|enie faBszywego o[wiadczenia. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i czytelny podpis wnioskodawcy/      H*HHHJHRHHHHPIZI^IIIIIIIIIIIJJ"J$J&J(J*JLJNJRJTJVJ|JJJJJJKKKܹhk h{CJOJQJ]^Jh<"CJOJQJ]^Jh<_CJOJQJ]^Jhk CJOJQJ]^J#hk hk 6CJOJQJ^JaJ h{hk CJOJQJ^JaJhk 6CJOJQJ^JaJ#h{hk 6CJOJQJ^JaJU*KKK&K(KKKKKKK L $\dh^\a$ %*$gd$ %dh*$a$gdxgd $dh*$a$gd$a$gd $dha$gdpWrWtWxWzW|W X(X$G$If]> p# 9$G$If]9 >9$G$If]9UkdU$$If0"4U49ap>$h$G$If]ha$ >h$G$If]h\\\\\\\\\\~|||zzzzn $\dh^\a$>kd$$If\  "1 4ap( ,1h/ =!"#$% $$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#vj:V 4  +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ / a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4++,5C55/ /  a f4p$$If!vh#vC#v#v:V 4  ++,,5C55/ a f4p$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43+5C55K5/ 4 a f4p($$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4p$$Ifq!vh#v3#v#v" :V 4+5355" / / / / af4pm$$If!vh#v#v:V 554U49p$$If!vh#v1 #v#v#v:V 51 5554 p(Fw666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtH``  NagBwek 3@& & F & F$a$$OJQJCJ5^J\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy B/B WW8Num1z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8B/B WW8Num2z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8F/F WW8Num3z0B*CJOJQJ^Jo(phB/!B WW8Num4z0CJOJQJ^JaJo(4/14 WW8Num5z0 B*ph*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/!* WW8Num4z7*/1* WW8Num4z8L/AL Domy[lna czcionka akapitu1:/Q: NagBwek ZnakCJaJ6/a6 Stopka ZnakCJaJ6/q6 Znaki numeracjiRR NagBwek1 8x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowy9d */* Lista:^JH"H Legenda ;xx $CJ6^JaJ]00 Indeks< $^J88 NagBwek = p#4 @4 Stopka > p#@@ Zawarto[ tabeli? $JJ NagBwek tabeli @$a$ $5\VCV Tekst podstawowy wcityA^h]`F"F Cc410 Tekst dymkaBCJOJQJ^JaJT/1T Bc410Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtH8B8 @p0D*$`PJtH@R@ @p1E*$^`PJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Vn  ` tj~K QpW0\\!"/0134p x \ d < 0V\\\ #2568@0(  B S  ? _Hlk534373225 W W9;<>?ABDETW?@RSU]^^_^ ^  8W?@RSUUYZ]]^^_uu# # t  A ^ ^ m  8W?@RSUUYZ]]^^_uu# # t  A ^ ^ m  8W5M5܄>n;j&miP^`P@@^@`^`.``^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJB*phCJ^Jo(-hh^h`OJQJCJ^JaJo(. ^`B*ph.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH8^8`.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.h ^`hH.h j^j`hH.h : L^: `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h z^z`hH.h J^J`hH.h L^`LhH. n;  5M5&mPQg.Sg.>FWg.Xg.Pi.i.6Fi.i.WW8Num3WW8Num4WW8Num5a0!2eok {<"c41kE*J,Z<_,#t$ntb@b_-K:?Nkx!  ^y9;@^ ^ ^ ^ | V HUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaiLiberation SerifTimes New RomanS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"AhRqRqM#q1 &1 &!0// KqX ?! xx/? Beata Anna TyliDska(       Oh+'0  4 @ L Xdlt|BeataNormalAnna Tyliska2Microsoft Office Word@@&@IJƨ@IJƨ1 ՜.+,0 hp|  & /  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqRoot Entry F\ƨsData 81Table@E=WordDocument.nSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q